我院抗菌药物专项整治前后剖宫产预防用抗菌药物使用分析
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[摘要] 目的 评价抗菌药物专项整治前后剖宫产预防用抗菌药物的变化及效果。 方法 采用回顾性分析方法，随机抽取本院归档病历，依据抗菌药物临床应用指导原则，对其进行分析研究。2011年1～4月未实施抗菌药物专项活动整治前的600份病历与2012同期抽取的专项整治活动后的病例作对比，比较抗菌药物的选择、用药时机、用药疗程、联合用药情况。 结果 整治后，抗菌药物的选择全部为非限制级抗菌药物；联合用药率由10.00%下降到0.67%；剖宫产预防用抗菌药物给药时机为断脐后的使用率提高到92.83%；24 h的停药率由1.17%提高到39.83%。 结论 整治措施得力，效果显著，临床用药需进一步规范。
[关键词] 抗菌药物；抗感染；剖宫产；预防性应用
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（b）-0175-04
剖宫产手术是Ⅱ类切口手术，为降低术后感染率，预防性应用抗菌药物是必要的[1]，合理应用预防性抗菌药物可预防手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。随着剖宫产率的居高不下、多重耐药菌的不断出现，围术期抗菌药物的合理应用越来越受到重视。根据2011年原卫生部开展的“抗菌药物专项整治活动”的具体要求，结合本院的具体情况，在2011年9月，北京市大兴区妇幼保健院采取了一系列干预措施，如制订本院抗菌药物分级管理规定，规范抗菌药物品规，签订两级责任状、制订奖惩制度、考核合格后方可授予抗菌药物处方权或调剂权、制订各科室抗菌药物使用量化标准等，旨在指出存在的问题并加以改正。为了解抗菌药物专项整治活动的效果，提高抗菌药物合理应用水平，笔者随机抽取了2011年1～4月和2012年1～4月各600份病历，剔除了术前感染，对剖宫产预防应用抗菌药物进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在本院2011年1～4月和2012年1～4月所有归档病历中，每月抽取150份病历，剔除术前感染指征，共抽取专项活动整治前及整治后的各600份病历，通过查阅病历，记录患者的病历号，年龄，用药时间，用药疗程，抗菌药物名称、规格、用法用量，联合用药等，用Execl软件录入数据，进行分析研究。
1.2 评价标准
运用Microsoft Excel软件对整治前、后的数据进行汇总，按照抗菌药物的类别、用药疗程、用药时机、联合用药进行统计，以《抗菌药物临床应用管理办法》《卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规作为围术期预防性抗菌药物合理应用的评价标准，评定所查病历用药是否合理。
1.3 方法
按照预防使用抗菌药物种类、用药时机、用药疗程、联合用药，统计出抗菌药物使用率及不合理用药情况等。
2 结果
2.1 整治前后抗菌药物选择情况
由表1可见，整治前，抗菌药物的使用率为100%，整治后预防性应用抗菌药物全部选用非限制级抗菌药物，选用合格率为100.00%，剔除了整治前限制级抗菌药物氨苄西林舒巴坦钠注射液、头孢西丁注射液的预防应用。选用品种更加合理、规范，整治效果显著。
表1 整治前后抗菌药物选择情况
2.2 整治前后抗菌药物用药时机
由表2可见，整治后选用抗菌药物时机术中断脐后比例由0提高到92.83%，表明专项整治活动效果明显。
表2 整治前后抗菌药物用药时机
2.3 整治前后抗菌药物用药疗程情况
由表3可见，整治后，用药疗程>48 h由15.17%下降到6.00%，下降了9.17%，效果显著，但48 h以上停药的病例仍有36例，应加强临床医生对合理应用抗菌药物的培训，转变其延长预防用药时间会减少术后感染发生的错误观念，明确过长或过多应用抗菌药物并不能预防SSI的发生[2]。
表3 整治前后抗菌药物用药疗程情况
2.4 整治前后联合用药情况
由表4可见，整治后，联合用药率由10.00%下降到0.67%，整治效果明显。
表4 整治前后联合用药情况
3讨论
3.1 抗菌药物应用的必要性
剖宫产手术浅层感染以革兰氏阳性球菌（如链球菌属、葡萄球菌属等）为主，而深部组织感染则以厌氧菌（如脆弱拟杆菌等）以及革兰氏阴性需氧菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）为主[3]，同时手术改变了生殖道的正常菌群，厌氧菌和需氧菌的比例失调及术后外源菌的增多，在机体免疫力下降的情况下容易出现机会感染[4]，宫腔的组织创伤、渗血和渗液也增加了感染机会，因此剖宫产术预防性应用抗菌药物有其重要性和必要性。
2011年，世界卫生组织的调查报告指出，中国总剖宫产率高达 46.5%[5]，本院2012年剖宫产率为39.83%，2011年为36.45%，虽然低于我国整体标准，但与国外剖宫产率（5%～10%）依然差距很大，需要临床医生严格把握剖宫产适应证，做好孕妇的宣教工作，通过视频、实例及专家讲座等一系列活动，使孕妇对剖宫产有一个全面正确的认知，也可以通过开展无痛分娩，减少疼痛给产妇带来的恐惧和痛苦，从而提高顺产率，降低剖宫产率，以实现最好的结果，控制在相对安全的范围，有研究表明剖宫产率15%则弊大于利[6]。有文献[7]报道，剖宫产术后感染率为8%～27%，是阴道分娩的5～10倍，对于目前的高剖宫产率，合理预防应用抗菌药物显得尤为重要，合理预防应用抗菌药物可使剖宫产术后发热、子宫内膜炎、伤口感染、尿路感染和剖宫产后严重感染在内的感染相关并发症危险率降低且住院天数略有下降[8]。选用适宜的预防用抗菌药物是必需的，作为医院要合理应用抗菌药物，遵循安全、有效、经济的原则，更好地服务于孕产妇。
3.2 预防药物选择
由表1可以看出，整治前本院选择4个品规的抗菌药物，其中50.00%使用限制级药物，氨苄西林舒巴坦钠作为预防用药，在实施细则中明确要求严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。预防性使用抗菌药物的目的是在微生物污染可能发生时使药物恰好达到组织治疗浓度，理想的围术期抗菌药物应具有高效杀菌能力、高度的组织渗透力、抗菌谱广、有效浓度时间长、不良反应小及价格适当等特点[9]。氨苄西林舒巴坦钠注射液的价格偏高，用药前需做皮试，且为限制级抗菌药物，不适宜预防性应用。美洛西林钠注射液为限制级半合成青霉素类抗菌药物，其血浆半衰期仅为40 min，需4次/d给药，患者静脉穿刺次数及并发症发生相对增加，且阻碍产妇下床活动，不利于产妇恢复，易导致医患矛盾及纠纷的发生。专项整治活动后，规范抗菌药物目录淘汰了以上两个限制级抗菌药物用于剖宫产的预防应用。整治后为两个品规，降低50%，其品种有头孢呋辛、磷霉素钠均为非限制级抗菌药物，符合预防用药宜选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物，头孢菌素最符合这些条件[10]。磷霉素主要用于头孢呋辛钠过敏的患者，选择的抗菌药物价格适中，符合《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》的规定，更加适宜预防性用药，但未能执行关于原卫生部颁发的《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》指出的择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药的规定，但规定也明确指出存在感染高危因素，如胎膜早破、产前出血、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查、手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术、产后出血等可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁[11]，属于合理应用抗菌药物，这需要临床药师和医师的有效沟通，对于界定择期剖宫产手术，也需要医务科制订完善的制度，确保有章可依，有制度可依，同时也需要强有力的监督惩罚措施得以保证实施，正确地选用预防性抗菌药物显得更为重要。
3.3 预防用药时机
手术预防用抗菌药物宜在术前 0.5～2 h，才能在手术切口中达到有效药物浓度，实现最好的预防效果，过早使用或术后长时间使用抗菌药物对患者并无益处[12]。剖宫产手术不同于其他手术，为避免对新生儿产生影响，预防用药时机应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物[13]。将药物溶解于100 ml溶媒中快速静注，既保证了药物浓度达标，又不影响新生儿的安全用药，也可减少药物分解产生致敏物质。抗菌药物专项整治活动前，钳夹脐带后用药比例为0，而专项整治活动后钳夹脐带后用药比例提高到92.83%，其余43例均在术后给药，属于用药时机不适宜，因为污染多发生在手术期间，手术结束后再全身使用抗菌药物不能产生预防作用，因为感染早已发生在手术中[14]。在今后的整治活动中，临床药师要重点关注术后用药，深挖原因，积极干预，一旦发生不合理应用抗菌药物，积极与医师沟通，提出整改意见，搜集循证客观的医学论据，改变用药时机，符合《细则》的规定。适时的给药时机可以使其有效浓度渗入手术期，及时杀灭污染组织的细菌或抑制其生长，有效降低术后感染的机会，给药时机不适宜，违背了预防用药的目的，临床药师应提高参与度，给予干预，保证药物发挥疗效。
3.4 预防用药疗程
预防用抗菌药物是为了避免手术期间细菌在切口表面定植，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，剖宫产属于清洁-污染手术，根据规定预防用药时间为 24 h，必要时可延长至 48 h。由表3可以看出，整治前24 h内停药的比例仅为1.17%，整治后提高到39.83%，提高幅度不小，但还需持续改进，通过规范的消毒隔离措施，娴熟的手术技巧和方法，缩短手术时间，因手术伤口封闭后细菌将无法定植，从而降低手术期感染的可能。持续用药在48 h以上的患者降低到6.00%，与《细则》要求一般应短程预防用药，手术结束后不必再用，还有一定差距。临床药师需给予干预，树立正确的预防用药观念，摒弃用药时间长可以减少术后感染的错误观念。过长时间的预防应用或联用抗菌药物不但不能进一步降低术后手术部位感染，反而可能引起菌群失调、二重感染、细菌耐药发生和增加产妇的经济负担等[15]，研究证明，使用抗菌药物超过3 d，并不能有效降低术后感染发生率[16]，也增加了药物对母体和新生儿授乳产生的不良损害。由此可见，临床医师对抗菌药物的使用更规范，但依旧存在用药时间过长现象，需临床药师加强宣传教育，通过其运用药学专业知识和适当的沟通技巧，改变很多医师担心较早停药会增加感染可能的误区，明确单纯延长用药时间不能降低术后感染率。相对于择期剖宫产提倡一次性使用抗菌药物的预防方法，本院未能尝试，一次性使用抗菌药物在可以减少药物对机体的毒副作用、减少耐药菌株、降低药费、避免药物对胎儿及新生儿的影响等方面有许多优越性[17]，虽有诸多优点，但还需本院不断摸索、尝试，各学科相互配合，完善术前、术中、术后相关因素及相应干预措施可以降低感染的风险，从而降低SSI的发生率。
3.5 联合用药情况
适当的联合用药可以增强疗效、延缓或减小耐药性的产生[18]。不适当的联合用药不仅不能减少感染的发生，反而可增高耐药率，增加药品不良反应，造成抗菌药物滥用。由表4可以看出，整治前联合用药比例偏高，达到10.00%，在药物上选择上也不合理，根据《抗菌药物临床应用指导原》的规定，如有高危因素，可使用一代头孢菌素或二代头孢菌素加用甲硝唑注射液或单用头孢西丁注射液，60例联合用药中均使用第3代硝基咪唑类药物，选用级别过高，属于无指征用药。头孢西丁注射液有抗厌氧菌作用，故无需联合抗厌氧菌药物，抗菌谱重复，属于不合理用药。氨苄西林舒巴坦适用于治疗需氧菌与厌氧菌混合感染（特别是腹腔感染和盆腔感染），无需联合用药。整治后，联合用药比例降低到0.67%，有胎膜早破、产前出血、临产后的剖宫产手术等联合用药指证，但选用奥硝唑注射液不适宜，应选择国家基本药物甲硝唑注射液，需临床药师给予干预，提高临床医师对硝基咪唑类药物的认识，切实做好预防用抗菌药物的学习使用工作。剖宫产预防用药的药物选择，一般以青霉素类及头孢类药物为主，而且建议使用一种药物，有研究显示，即使合并≥2种的抗菌药物的使用，也不会明显增强对产后感染的预防作用[19]，因此需要临床医生甄别具体情况，树立正确的剖宫产预防用抗菌药物观念。
综上所述，抗菌药物专项整治活动在本院取得了显著效果，特别是抗菌药物选择、用药时机、用药疗程及联合用药等方面都有了很大改善，但抗菌药物耐药送检分析、信息化建设等方面还需加强。另外，也应加强临床药师促进抗菌药物合理使用干预措施的实施力度，设计相应的激励制度，提高临床药师的工作积极性，使抗菌药物的使用更规范、合理，减少耐药性的发生。值得提出的是，在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、心理、环境卫生等诸多因素[20]，重视抗菌药物的合理使用，也要重视以上因素的影响，两者相辅相成，才能有效降低剖宫产的感染率。
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（收稿日期：2014-12-25 本文编辑：许俊琴）