急性心肌梗死后冠状动脉自发再灌注的影响因素及其临床意义研究

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摘要：对115例首次发作急性心肌梗死并且没有经过静脉溶栓和再灌注治疗的患者进行分组，一组实施了冠状动脉自发再灌注（SR），一组没有实施，结果显示没有经过静脉溶栓及其他再灌注治疗的急性心肌硬死患者有一定的冠状动脉自发再灌注率，冠状动脉自发再灌注的独立影响因素是梗死前心绞痛、病起至开始间、硬死的相关动脉部位，冠状动脉自发再灌注可以做为急性心肌梗死的预测指标。

关键词：急性心肌梗死；自发再灌注；冠状动脉

急性心肌梗死是由于冠状动脉突然破裂后形成继发性的血栓，最后导致血管闭塞。冠状动脉造影检查可以检测出急性心肌梗死后相关血管（IRA）还会自发再灌注。下面就针对急性心肌梗死的冠状动脉自发再灌注为分析对象，对影响冠状动脉自发再灌注的因素和预后影响进行阐述。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象是2010年1～6月份首次发作急性心肌梗死的115例患者，由于起病时间超过了静脉溶栓时间，所以无法进行静脉溶栓，更无法进行冠状动脉搭桥术和冠状动脉内支架置入术。患者中男性100例，女性15例，平均年龄在60岁以上，把这115例患者分为两组，一组是冠状动脉自发再灌注组（简称冠状动脉自发再灌注组），一组是无冠状动脉自发再灌注组。急性心肌梗死的确诊条件为持续性的胸痛>30 s；激酸激酶―同工酶的值大于正常值的两倍。所有患者入院后都配合了阿司匹林、低分子肝素和他汀类的药物使用。两组患者在年龄、性别、病情程度等方面的情况具有可比性。

1.2方法 所有患者都实行了冠状动脉造影检查，检查结果显示冠状动脉管腔直径的狭窄程度>50%可以确认为急性心肌梗死，依据结果可以统计每例患者的冠状动脉病变支数。冠状动脉管腔直径狭窄程度>75%以上，可以和心电图对照后相符的可以确诊梗死性血管病。

梗死前的心绞痛指的是急性心肌梗死发作前28 d内发生的心绞痛，严重的泵语音、严重的失律失常、心肌梗死的复发和死亡都可以被视作不良的心脏病症状。

1.3统计学原理 用统计软件对试验进行统计分析，梗死动脉的预测因素采用回归分析法来进行筛选，并计算危险度。

2 结果

2.1冠状运脉造影检查结果 115例急性心肌梗死患者中，存在冠状动脉自发再灌注的49例，冠状动脉自发再灌注组患者的严重心力衰竭率小于无冠状动脉自发再灌注组；梗死前心绞痛的发病史冠状动脉自发再灌注组高于无冠状动脉自发再灌注组；冠状动脉自发再灌注组起病到开始治疗的时间段短于无冠状动脉自发再灌注组。

同时通过两组患者的预后比较还发现冠状动脉自发再灌注组的左心室射血分数高于无冠状动脉自发再灌注组，冠状动脉自发再灌注组中不良心脏疾病的发病率低于无冠状动脉自发再灌注组，冠状动脉自发再灌注组的死亡率小于无冠状动脉自发再灌注组。

2.2 IRA部位及冠状动脉的病变程度与冠状动脉自发再灌注的关系。IRA如果是右冠，冠状动脉自发再灌注的发生率比IRA是左冠的要低，如果是单支或者多支的冠状动脉病对冠状动脉自发再灌注则没有影响。

2.3梗死相关动脉冠状动脉自发再灌注的预测因素 用回归分析对临床资料和相关的影像检查进行分类分析后发现：梗死前心胶痛、起病至开始治疗时间和IRA的位置是影响冠状动脉自发再灌注的影响因素。

3 讨论

急性心肌梗死后发生冠状动脉自发再灌注与冠状动脉的痉挛缓解或者内源性血栓溶解度是有关系的。如果发生了心肌梗死，这段期间内血栓性的物质会致使血栓下降，纤溶物的活动越来越强，凝血活化产生凝血酶等因子，这些因子使纤溶酶原转化为纤溶酶，于是纤溶系统被激活。

急性心肌梗死后相关血管梗死的情况很常见，冠状动脉自发再灌注的发病率较高。通过本组对比实验，急性心肌梗死后冠装动脉自发再灌注的发病率高达42%，高于国内相关文献报道的发病率，这可能是由于本组患者的起病到造影检查的时间间隔较长（本组实验资料中起步到造影检查的时间间隔是15 d，而相关文献的两者之间的时间间隔是3 d）。急性心肌梗死后接受系统化治疗的时间对急性心肌梗死患者冠状动脉自发再灌注的发病率有直接的影响。

有的学者指出患者的年龄、性别、冠心病的严重程度、病变血管数和心肌硬死的部位等是急性心肌梗死发生冠状动脉自发再灌注的独立因素。根据本次对比实验，患者的年龄、性别、冠心病的严重程度不是急性心肌梗死发生冠状动脉自发再灌注的独立因素，梗死前的心绞痛、起病到入院治疗的时间间隔是是急性心肌梗死发生冠状动脉自发再灌注的独立因素，这点是与文献资料一致的。

对急性心肌梗死患者进行静脉溶栓，右冠的冠状动脉自发再灌注的发生率低于左冠。有的学者研究证实梗死前如果有短暂的缺血症状，还是有一定好处的，可以减少冠状动脉血小板的血栓形成，有的学者研究表明如果患者梗死前发生心绞痛，可以激发内源性的血小板，使纤维蛋白溶性，使血栓溶解，血管畅通，所以梗死前如果缺血的话会使冠心动脉更通畅。

4 结论

通过本次研究，我们可以看到：从急性心肌梗死发病到开始接受治疗的时间上来看，冠状动脉自发再灌注组短于无冠状动脉自发再灌注组；如果患者急性心肌梗死发病后如果没有进行急诊溶栓治疗或者PCI治疗，可以尽快进行常规的抗血凝、抗血小板凝和调脂治疗，这样治疗的话有可能会有好的预防效果。冠状动脉自发再灌注组的充血性的心力衰竭、基本终点的发生率要明显低于无冠状动脉自发再灌注组，不良心脏事件的发生率冠状动脉自发再灌注组也要低于无冠状动脉自发再灌注组。

但是我们也应该看到，冠状动脉自发再灌注对于急性心肌梗死的预后机制影响并不是非常明确，有的推测是这样认为的：可能是冠状动脉自发再灌注使面临危险的心肌获得了氧气和营养物质，所以避免了缺血心肌的加剧坏死。急性心肌梗死预后的影响因素之一也可能是心肌缺血性预刺激。这些结论都需要进一步研究加以确定。

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