对药价虚高现象的多方利益主体博弈分析

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[摘要]针对目前“药价虚高”的现象,本文以委托理论为基础,通过医院与三方利益主体(政府、药商和患者)之间的博弈分析,探寻该现象存在的体制根源和经济学解释,认为当前医疗改革的关键是实现医疗服务价格的市场化。

[关键词]药价虚高 委托 博弈 医疗改革

一、“要价虚高”问题的提出

中国的医疗体制改革随着“看病难,看病贵”问题的日益显现而备受关注。从现有的理论来看,人们普遍认可财政补偿不足以致医疗机构“以药养医”是导致药价虚高的主要原因的观点。在“以药养医”的政策下,追求利益最大化同样发生在了药品的流通中,公立医院逐渐淡化了其公益性,以其信息优势进行着寻租活动,追求非生产性的新增经济利益。

二、不同利益主体的博弈分析

1、新经济人假设

经济人是在市场制度中具有多元效用函数的个人,各种偏好的满足都能给他带来效用。在新经济人假设中,经济人具有有限理性,只能在特定的制度环境约束下最大化自己的效用。

2、委托模型

委托是指在信息不对称情况下,一方通过赋予权利的方式,委托另一方来实现自己的目标。处于信息优势的一方为方,处于信息劣势的一方为委托方。

3、利益集团界定

在三种不同的委托模式下,医院在与政府、厂商(生产商、批发商、零售商)和患者的博弈过程中,理性地产生了寻租行为,而行为产生的根源却在“以药养医”的政府体制。本文将医院与医生作为一个整体,假设其利益目标相同。

参与者假设:A为政府,B为厂商,C为患者,D为医院。

A的策略集为是否放任医院的寻租行为,收益为政治效益和经济效益的总和。

B的策略集为是否给与医生回扣,收益为单纯经济利润。

C的策略集为是否接受医院的寻租行为,收益为健康效益与经济成本的差值。

D的策略集分别为是否进行寻租行为,是否高价卖出药品,是否恰当治疗,收益为经济效益与劳动成本的差值。

(1)医政间市场化的委托关系

医疗体制市场化改革后,在财政投入不足以弥补医院经营成本的背景下,政府被迫出台“以药养医”的补偿机制以维持医院的正常运转和发展,公立医院的性质俨然从非营利性向营利性改变,具有了独立的经济利益目标。医院由脱离了制度约束的新经济人变成了经济人,会利用自己的信息优势,使制度变迁的路径朝着符合自身利益最大化的方向发展。

在医政博弈中,均衡解是(3,2),双方都会选择合作,这正是“以药养医”政策存在的理论依据。而如果此时对公立医院进行改革,必然要建立一个新的平衡。事实上,单纯依靠市场力量是不存在新的均衡点的,只有政府宏观调控医生待遇,尽可能地使其超额利润向正常利润无限逼近。而事实上,目前医护人员的待遇尚达不到正常的水平,因此政府的公共财政补贴能否落实到位将从根本上决定改革的成败。政府要在维护公立医院公益性的同时调动医务人员提供服务的积极性。

(2)医药间合谋式的委托关系

医疗服务行业是知识密集型行业,医院在医药产业链上具有垄断地位,医院的强势垄断使药企在产业链中所能分到的利润很低。在医院与药企的垄断博弈关系中,药企的最优选择是与医院合谋,提高药品价格,实现自身利润最大化。

在医药博弈中,在一次性决策选择最优策略时,陷入囚徒困境,并不能达到均衡状态,存在帕累托改进。在无数次博弈后,双方认识到只有合作才会取得共赢。此时进行公立医院改革,实行“医药分开”,必然造成医药产业链中超额利润的消失,医药厂商的利益会受到损害,如何维护该利益集团的利益应该是政府应该考虑的问题。

(3)医患间垄断式的委托关系

医疗市场上患者与医疗机构之间存在的严重的信息不对称,必然产生道德风险,医生为了追求自身利益最大化而损害患者的利益。医疗服务是技术壁垒非常高的行业,患者对医生有着强烈的依从性, 使得药品的定价市场化的特点并不明显。

在医患博弈中,在一次性决策时也不能达到均衡状态,但是医院运用了信息的不完全性,在博弈中取得了主动地位,可以根据患者的策略选择自己的策略,这样在多次重复博弈中患者发现只有合作才有可能获得正收益,而医生因受道德制约,会承诺只要患者购买高价药就给与恰当的治疗,这样形成了均衡。如果此时降低药价,降低了患者的经济成本,但医疗服务的质量,医护人员的积极性能否保证,这同样关系患者的生命健康。

三、当前医疗体制改革的关键

“以药养医”是当前药价虚高的根本原因,而药价虚高现象有是各方利益主体力量制衡的结果,医院寻租的行为是具有经济必然性的。三方利益集团与医院有着直接而紧密的联系,医院处于牵一发而动全身的中心位置,而实质上,医院寻租的实质却是由于医院的弱势地位,居于主导地位的是政府,政府的公共财政政策迫使着公立医院走向了寻租营利。中国的医疗卫生体制改革仅实现了筹资的市场化,而医疗服务价格的市场化则严重滞后。公立医院改革要协调好各利益主体的关系,首要的是处理好医护人员的待遇问题,医疗体制改革的重点应该是实现医疗服务价格的市场化。

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