手术治疗Lisfranc关节损伤的临床探讨
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[摘要] 目的 探讨手术治疗lisfranc关节损伤的临床效果分析。 方法 回顾性分析手术治疗的50例Lisfranc关节损伤患者，按Myerson分类，中柱损伤33例，内中柱损伤10例，三柱损伤7例，开放患者急诊手术7例，闭合患者43例消肿后于1周内手术。 结果 所有患者均随访半年至5年不等，平均3年，采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分评价术后功能情况，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，
[关键词] Lisfranc损伤；外科手术；内固定；跗舟关节
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0078-03
Observation on the clinical effect of the surgical treatment of Lisfranc injuries
YANG Yong SHEN Zhaoliang LIU Yijun
Department of Fifith Orthopaedics， the 2nd Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province， Jinzhou 121003， China
[Abstract] Objective To explore the clinical effects and values of surgical treatment for Lisfranc fracture-dislocation. Methods A retrospective study was made on 50 patients with Lisfranc injuries who received surgical treatment. According to Myerson`s classification， there were 33 cases of middle column injuries， 10 cases of medial-middle column injuries and 7 cases of three-column injuries. Among them， 7 patients accepted the emergency operation and 43 cases with closed injury were treated when detumescence in average 1 week. Results All cases were followed up for 6 months to 5 years（average 3 years）. According to American Orthopaedic Foot and Ankle Society （AOFAS） evaluation scores for the 50 cases， there were 22 cases ≥90 points，16 cases≥80 points， 7 cases≥70 points， 5 cases
[Key words] Lisfranc injury；Surgical operation；Internal fixation；Cymbium joint
Lisfranc关节又叫跖跗关节，由法国医生Jacques Lisfranc命名，是跖骨、楔骨、骰骨以及附属韧带组成的复合体，连接前足和中足[1-3]。Lisfranc关节损伤约占全身骨折的0.2%，是中足的一种严重损伤，由于其独特的解剖学特点，临床上极易漏诊，继而导致不良预后[4-6]。随着现代社会发展和交通事故、建筑事故的发生，Lisfranc关节损伤的发生率呈逐年上升趋势。我院自2009年10月～2014年10月手术治疗Lisfranc关节损伤患者50例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取本院自2009年10月～2014年10月收治的Lisfranc关节损伤患者50例，其中男38例，女12例，年龄21～62岁，平均37岁；右足32例，左足18例，致伤原因：交通事故23例，高处坠落伤13例，重物砸伤3例，扭伤11例，开放伤7例，闭合伤43例。所有患者均行患肢的正、侧、斜位X线片及三维CT检查，按Myerson分型：中柱损伤33例，中内柱损伤10例，三柱损伤7例。
1.2 手术入路
腰麻生效后，患肢取仰卧位，上气压止血带，常规消毒铺巾，以跖跗关节为中心，[长伸肌腱外侧切口，显露1～3跖跗关节，注意保护足背动脉及腓深神经，先复位中柱，用点状复位钳沿Lisfranc韧带方向固定，行克氏针临时固定，并沿Lisfranc韧带方向拧入4 mm直径的空心螺钉；继而复位1、3跖附关节，以克氏针固定第5跖骨基底于骰骨，复位标准：在正位X线片上，内侧楔骨与第1跖骨内外侧缘分别在一条直线上，中间楔骨与第2跖骨内侧缘在一条直线上，1、2跖骨基底间隙和内中楔骨间隙
2 结果
本组患者全部获得随访，平均3年（半年～5年不等）。据美国矫形足踝协会（AOFAS）足评分标准进行临床评估，满分100分：优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下；据上述标准进行统计，评估和远期随访，50例中≥90分22例，≥80分16例，≥70分7例，
3 讨论
Lisfranc复合体由于其特殊的解剖结构，临床上极易误诊、漏诊，Lisfranc复合体参与足横弓和纵弓的构成[7-9]，在运动中传导和分散应力的作用，第2跖骨基底插入内侧楔骨与中间楔骨之间的凹槽样结构，是稳定跖跗关节的关键点，内侧楔骨与第2跖骨基底有3条韧带相连，分别为Lisfranc韧带、背侧韧带、跖侧韧带；是连接内柱中柱的重要稳定结构。
Lisfranc关节损伤多为高能量伤，约占全身骨折的0.2%，首次漏诊率高达1/3，对于Lisfranc关节损伤应行双足对比摄片及三维重建CT成像以明确诊断[10-13]。跖跗关节较正常位置移位>2 mm，或侧位片距跖角>15°，临床上具有绝对手术指征[14-16]，解剖复位对于治疗 Lisfranc关节损伤正在被临床广泛认可，若不能达到解剖复位，日后可引起慢性疼痛、畸型、步态异常等后遗症。传统的手法复位，石膏托外固定现已被摒弃，Lisfranc韧带修复需要16周的时间。Lisfranc关节损伤治疗方向是统一的，即重建跖跗关节的稳定性，其关键在于复位内侧楔骨与第2跖骨基底的稳定性，通常该结构恢复后，其他跖骨稳定性也随之恢复，使用巾钳配合克氏针，临时固定1、2跖跗关节，此时外侧柱移位通常已被矫正，若未被矫正可在4、5跖骨基底间作一纵形切口，予以复位固定[17-19]。
Myerson等[20]将跖跗关节结构划分为三柱，内侧柱由第1跖骨和内侧楔骨构成，中柱由第2、3跖骨和中外楔骨组成，外侧柱由4、5跖骨和骰骨组成；第1、2跖骨间无韧带相连，故第一跖骨有一定的活动度，是一个应力薄弱区，跖跗关节跖侧结构比较牢固，而背侧较为薄弱，故在外力作用下易发生背侧损伤和脱位。按其损伤机制可分直拉暴力伤（如车辗压伤、施工挤砸伤）及间接暴力伤（如高空坠落伤、扭伤），对手术时机的选择：开放患者急诊手术，闭合患者视情况，一般肿胀消退后手术，一般1周内手术。
Chaney等[21]建议使用一枚3.5 mm空心螺钉由内侧楔骨向第二跖骨基底部进行固定，继而替代Lisfranc韧带的作用，对第1跖跗关节亦采用一枚空心螺钉从第一跖骨基底向内侧楔骨进行固定；Garcia-Renedo等[16]报道提出内中间楔骨关节面移位对前中足的稳定也有一定的影响，采用两枚空心螺钉固定跖跗关节内中柱后，若内侧楔骨与中间楔骨间距超过2 mm，应再行一枚空心螺钉固定内侧楔骨与中间楔骨；螺钉的固定比克氏针的固定更符合跗舟关节的生物力学要求，对于外侧柱不稳定患者可考虑克氏针固定第四、五跖骨与骰骨。
Kaar等[22]通过切断Lisfranc韧带后再切断连接内侧楔骨与中间楔骨的骨间韧带造成Lisfranc关节的不稳定，此实验表明Lisfranc韧带在整个中足稳定性上起着重要的作用。Lisfranc复合体损伤多为高能量损伤，常伴有脱位和骨折，治疗中足损伤常用的方法为切开复位内固定术，以恢复其原有解剖结构。Coetzee等[23]对41例仅伴有韧带损伤的Lisfranc损伤患者进行随机分组，其中20例接受切开复位内固定术治疗，21例接受跖跗关节融合术治疗，术后随访42.5个月并行AOFAS踝与后足功能评分评价，结果显示：融合组评分高于切开复位内固定组评分；Sheibani-Rad等[15]系统性回顾193例仅伴有韧带撕裂的Lisfranc损伤患者，结果显示：跖跗关节融合术疗效优于切开复位内固定术。Macmahon等[24]报道提示，MRI在确认韧带断裂方面有高达94%的准确率；Arastu等[17]研究认为，对于经应力位及负重位X线检查证实没有任何明显移位仅靠患足MRI确诊的Lisfranc损伤可采用非手术治疗；Malovic等[25]回顾性分析26例存在骨折移位的Lisfranc损伤患者，术前经美国足踝协会踝与后足功能评分再次强调对所有不稳定性的lisfranc损伤均需要手术治疗，术后疗效与患肢正常解剖结构的恢复呈正相关[17-19]。
综上所述，损伤程度对于创伤性关节炎的发生影响极大，多柱损伤者较单柱损伤者远期合并创伤性关节炎的可能性要大。Lisfranc复合体结构精细，骨性组织、韧带、软组织结构复杂，临床极易漏诊，其治疗关键是恢复 Lisfranc复合体的稳定结构。
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（收稿日期：2016-01-31）