鼻胃镜下重症患者放置空肠营养管的临床应用

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摘要：目的 观察鼻胃镜下放置空肠营养管在重症患者中的应用。方法 选择20例需要肠内营养的重症患者，应用鼻胃镜放置导丝至空肠，退出鼻胃镜，沿导丝放置空肠营养管，并观察其成功率及风险性。结果 鼻胃镜引导下置入空肠营养管，平均置管时间为10～20min，术后经过腹部平位片证实置管位置，成功率达95%，术后喂养过程顺利。结论 鼻胃镜引导下放置空肠营养管是一种安全、快捷，并可在重症患者的床旁操作的实用方法。

关键词：鼻胃镜；重症；空肠营养管

临床常见许多重症患者无法正常进食，而长期的胃肠外营养则会带来一系列的副作用：肠道菌群失调、肠粘膜缺血、胆汁淤积性肝损害等等，为了避免上述风险，临床上希望尽快实现肠内营养，传统上多选取鼻饲，但大多数重症患者多合并胃动力不足，鼻饲容易引起胃内容物反流，故目前临床实现肠内营养多选择空肠营养管。我们经过反复比较及操作，对20例重症患者进行了鼻胃镜引导下空肠营养管放置，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2012年1 月～2013年9 月生命体征相对平稳的危重症患者20例（男12例，女8 例），年龄47～85岁；其中重症急性胰腺炎9 例，胃肠吻合口瘘3例，食管瘘合并重症肺炎5例及脑血管病后遗症3 例。

1.2器械

1.2.1鼻空肠营养管及斑马导丝 自行研制改造的鼻空肠营养管。以柔韧性好的医用硅胶管为原料，管径5mm，内径4mm，长1350～1650mm，营养管前端有一枚直径4.5 mm 的消毒钢珠作标记，前端有多个侧孔便于营养液顺利流出，配有金属导丝一根；"KendaII 公司提供的Kangaroo 牌肠内营养管，重头7g，带导丝，以聚氨酯为材料，可用于X 线定位，体内长期留置。

1.2.2鼻胃镜 富士Fujinon EC-530。

1.2.3床旁X线机 日本岛津MUX-100J电屏式移动X线系统。

1.3置管方法 术前患者口服盐酸达克罗宁胶浆行咽部局麻，鼻孔喷洒盐酸利多卡因局麻，患者取左侧卧位，若左侧卧位困难，可取平卧位，经过鼻孔行鼻胃镜至十二指肠降段，在可视的情况下将斑马导丝放置Treitz 韧带以远30cm以上，缓缓退出鼻胃镜的同时，以相同的速度将活检孔内的导丝缓慢推入，直至鼻胃镜完全退出口腔，沿导丝缓慢送入空肠营养管的同时，匀速拉出导丝，置管长度为100cm左右。注入造影剂，行床旁X线确认营养管前端已进入空肠上段，随后注入等渗盐水50ml，以确认营养管通畅，即置管成功，最后固定空肠营养管。置管操作在心电监护下进行，观察患者术前、术中及术后生命体征、血氧饱和度以及心电图等的变化。

2 结果

20例患者在鼻胃镜引导下放置鼻空肠营养管，成功19例，置管成功率为95%，置管时间10～20min，平均留置时间10～25d，其中15例营养管达空肠近侧端，4例达十二指肠水平部，无并发症发生，置管后即可注入营养液，留置过程中患者耐受性好，予肠道营养前后用生理盐水冲洗空肠营养管以防堵塞。本组病例中未出现腹痛、穿孔、消化道出血等并发症，营养液注入后从未出现呛咳、呕吐、反流、窒息等不良反应。

3 讨论

目前，临床医生已经达到共识，长期应用肠外营养有许多不利影响，如营养制剂引起的胆汁淤积、代谢紊乱、血脂升高，肠黏膜灌注减少，肠黏膜萎缩[1]，肠道通透性增加，肠道菌群失调，细菌和毒素移位，并出现肝脏、胃肠功能的损害及二重感染[2]，对于无法经口进食而具备完善的消化吸收功能的患者，应设法尽快给予肠内营养。肠内营养要素配备比较完全的营养制剂，比静脉营养更符合生理[3]。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节，避免出现胃肠外营养相关性肝脏胆汁淤积，而且肠内营养可防止肠黏膜萎缩、肠道细菌移位，同时可以降低细菌感染率。空肠营养管放置分为手术和非手术方法，手术放置常常用于胸腹部手术者，考虑到患者胃动力减弱且恢复较慢，需长时间营养支持，医生在手术中顺便放置。非手术方法有常规方法、透视下、内镜下3种方法[4]，临床上常见的重症患者多存在较严重的感染，患者处于高代谢及高凝状态，及时给予肠内营养是治疗过程中非常重要的一部分，以往我们多采用X线引导下行空肠营养管放置，这样患者及医师均需要长时间暴露于放射线下，而且许多重症患者多处在ICU病房，需要严密的床旁心电监测，不适合转移至放射科室。鼻胃镜能在床旁实现镜下可视引导，放置斑马导丝后沿导丝放置空肠营养管，整个操作过程耗时短，安全性及成功率高。鼻胃镜下空肠营养管的放置重点是鼻胃镜到达十二指肠降段时要尽量取直镜身，退出鼻胃镜时要以同等的速度送入导丝，置入空肠营养管时尽量拉直导丝，避免空肠营养管在胃腔内盘旋弯曲。本组患者经过放置空肠营养管后均成功度过急性感染期，其中大部分患者随着病情的好转最终拔除空肠营养管，实现经口进食。鼻胃镜引导下放置空肠营养管对于临床上重症患者是一项安全、简易的操作，特别是在基层医院，鼻胃镜引导下放置空肠营养管、尽快实现肠内营养除了可以减少上述肠外营养的并发症外，还可以尽量减少患者的经济负担，是一种经济有效的治疗手段。

参考文献：

[1]邓浩，付刚，陈志武.经胃镜放置鼻空肠营养管行肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].中国临床营养杂志，2007，15（4）：255-257.

[2 ]Dewitt RC， Kudsk KA. The gut's role in metabolism.muco.sal bander funcfion and gut immunology[J].Infect Dis ClinNorth Am，1999，13（2）：465-481.

[3]秦咏梅，刘竹娥，罗艳丽.经胃镜活检孔放置空肠营养管56例临床分析[J].吉林医学，2009，30（4）：313-314.

[4]欧希龙 孙为豪 曹大中，等.胃镜下放置空肠营养管建立肠内营养[J].中华消化内镜杂志，2006， 23（11）：61-62.编辑/刘小燕