输尿管中下段结石钬激光碎石术后无管化处理可行性观察
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摘要：目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术后不留置双J管的可行性。方法 观察单纯输尿管中下段结石患者216例，行输尿管钬激光碎石术后不留置双J管103例，留置双J管113例，观察比较两组患者出现的不适症状，结石排净率，术后并发症等。结论 对于单纯性输尿管中下段结石如输尿管没有狭窄及息肉形成，碎石后结石较小，可不留置双J管。
关键词：输尿管中下段结石；钬激光；无管化
1 资料与方法
1.1一般资料 本组216例患者（男146例，女70例），年龄21～68岁；右侧97例，左侧119例，经B超及KUB+IVP检查均为单纯输尿管中下段结石患者。
1.2.方法 麻醉生效后，患者取截石位 ，连续水泵注水，德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜（Ureteroscopy，URS），插入输尿管至清晰暴露结石，钬激光功率设置为0.5～1.5J /8～12Hz，光纤直径 365μm及550μm。裸光纤激光点对准结石，自结石边缘开始碎石，结石粉碎至1～2mm。较大结石钳夹取出，细小碎石粒待随尿液自行排出。碎石后113例患者，留置双J管，型号为5～6号，置管时间15～30d。另103例患者，未留置双J管。
2 结果
2.1术后常规留置双J管的结果 113例患者，术后留置双J管，常规留置15～30d，部分患者出现双J管反应，主要表现为腰腹部不适，活动性血尿，轻度膀胱刺激症状，其中4例因双J管脱出导致严重的膀胱刺激征，急诊拔除后缓解；2例出现严重活动性血尿，急诊拔出后缓解，1例输尿管导管拔管时发现回缩至输尿管开口内，换用输尿管镜重新置入后得以拔除，1例女性患者自行排出双J管，均无输尿管痉挛绞痛和发热出现，术后复查结石排净率达100%。
2.2术后未留置双J管的结果 术后未放置双J管的103例患者中，5例出现输尿管痉挛绞痛，B超检查发现均有同侧轻、中度肾积水。给予解痉、止痛、消炎等对症处理，其中3例3d内症状均全部消失。2例3d后症状缓解不明显，同侧腰腹痛加重，遂再次行输尿管镜探查，1例发现了碎石并予钳夹取出，另1例发现输尿管水肿明显故置入双J管，抗生素治疗3d后症状均完全缓解，拔管顺利，随访无肾积水。结石排净率达99%。
3 讨论
双J管具有内引流及支架作用，其可有效解除上尿路梗阻，减少肾造瘘外引流引起的感染、出血、漏尿等。但它也有潜在的并发症。置管术后可能与支架管对组织的轻微摩擦，出现黏膜充血水肿、上皮细胞增生或萎缩、黏膜溃疡形成等病理变化。特别是肾功能不良的情况下，双J 管近段在肾脏内保留时间过长，刺激肾脏，影响肾滤过率，从而影响肾功能[1]。Ringel 等[2]报道，留置输尿管支架管≥ 3 个月，10 例（9.1%）肾积水无改善，6 例（5.4%）甚至出现肾积水加重。双J管的存在还可使输尿管开口的抗反流机制消失，引起肾盂压升高，膀胱压升高，出现膀胱逆流的发生，导致患侧腰部痛及膀胱内留滞的外源性细菌逆行感染[3]。
双J管的早期并发症有膀胱刺激征、血尿、菌尿、腰胁部不适、发热等；晚期并发症有肾盂积水、双J管移位、结石形成等[4]。我院对216例患者实施输尿管镜碎石术，根据有无放置双J管分成两组，比较发现未放置双J管的患者出现不适并发症的概率明显小于对照组。根据我院的病例分组比较分析，对于单纯的输尿管中下段结石，直径6mm以下的中下段输尿管结石随尿液自主排出的概率是40%。结石排出困难的主要因素为结石体积、输尿管腔狭窄、输尿管平滑肌痉挛、结石停留处粘膜水肿或息肉形成，故对于术中无明显穿孔，输尿管没有狭窄及息肉、结石粉碎确切的，其术后发生并发症可能性极小，而留置双J管可能引起膀胱刺激、排尿困难、血尿和腰痛等症状，且置入双J管使输尿管开口的抗反流机制消失，增加了上尿路逆行感染的机率。所以，针对碎石较为彻底的患者，输尿管中下段结石碎石治疗后，如无输尿管狭窄或息肉，无穿孔或严重水肿等损伤，无需常规留置双J管。
参考文献：
[1]朱轶勇，邵怡，孙晓文，等.输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2008，29（7）：466-469.
[2]Ringel A， Richter S， Shalev M， et al. Late complications of ureteral stents[J].Eur Urol，2000，38（1）.
[3]马大华，梁蔚波.输尿管镜碎石术后留置双J管时间选择的应用研究[J].暨南大学学报，2006，12（2）：152-156.
[4]Damiano R， Oliva A， Esposito C， et al. Early and late complications ofdouble pigtail ureteral stent[J].Urol Int，2002，69（2）.