周围型肺腺癌CT征象在评估其病理学分级中价值
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【摘要】
目的 分析周围型肺腺癌ct征象和病理学分级的关系，探讨周围型肺腺癌的ct征象在其病理学分级预测中的价值。 方法 对照分析经手术后病理证实的48例周围型肺腺癌的主要ct征象，并探讨ct征象与病理学分级之间的联系。 结果 周围型肺腺癌的瘤体大小、深分叶征、血管集束征的显示率在中高分化腺癌与低分化腺癌间存在显著性差异（p?0.05），而胸膜凹陷征和毛刺征的显示率在中高分化腺癌与低分化腺癌间的差别无显著性差异（p>0.05）。 结论 瘤体直径>3cm且具有深分叶征、血管集束征等ct征象的周围型肺腺癌恶性程度较高，而毛刺征和胸膜凹陷征对评价肿瘤恶性程度的意义可能不大。
【关键词】 肺腺癌 周围型 体层摄影术 x线计算机 病理学
目前国内外影像学界对周围型肺癌的研究已经相当深入，普遍认为深分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征是诊断周围型肺癌的重要征象［1～4］，但关于周围型肺癌ct征象与肿瘤恶性程度高低之间关系的文献报道不多。笔者回顾性分析48例周围型肺腺癌的ct征象和病理表现并复习文献，探讨ct征象与病理学分级之间的关系，尝试通过周围型肺腺癌ct征象来评价其生物学行为。
资料与方法
1.临床资料 收集我院经手术切除或经皮穿刺活检证实的48例周围型肺腺癌，其中男31例，女17例。年龄31～73岁，平均56岁。主要症状包括：咳嗽26例，胸痛或胸部不适23例，痰中带血5例，无症状12例。病史1～6个月，所有病例在ct检查前均未接受过放疗、化疗或其他免疫治疗。手术切除或经皮穿刺活检后病理学肿瘤分化程度：中高分化19例，低分化29例。
2.检查方法 采用philips mx4000x型螺旋ct扫描机。所有病例均先行胸部螺旋ct常规扫描，自肺尖至膈顶以层厚10mm、螺距1.5行常规螺旋ct平扫，再对病灶局部行层厚和层距为2mm～5mm的薄层扫描。然后采用高压注射器以3ml/s流率经肘静脉团注优维显对比剂90～100ml后进行常规增强扫描。
3.ct征象分析 由2位肺肿瘤影像学诊断方面经验丰富的高年资主治医师采用双盲法分别阅片协商后取得一致意见。观察内容包括肿瘤大小，以及分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征和血管集束征的出现情况。
4.统计学分析
运用spss软件对ct各征象与肿瘤病理学分级的关系间采用χ2检验分析，以p＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1.ct征象分析 （1）病灶大小：病灶直径约1.1cm～5.2cm。一般而言，通常以3cm为界划分肺部肿块与结节，本研究沿袭传统观点而采用直径为3cm作为界值进行病灶大小分组。
（2）分叶征：指肿瘤边缘凹凸不平而呈花瓣样突出，参照国内学者提出的分叶标准分析［4］，将分叶的弦弧比≤0.3定义为浅分叶，弦弧比>0.3定义为深分叶（图1）。本组瘤灶出现深分叶征37例，浅分叶征9例（图2），无分叶征2例。
（3）毛刺征：指肺窗上自瘤体边缘向周围伸展的、无分支的、直而有力的细短线条影，粗约1mm，长约2～5mm（图1、3）。本组此征出现率为75.0%（36/48）。
（4）胸膜凹陷征：指近脏层胸膜面其底部在胸壁，尖指向结节的小三角形影或小喇叭状阴影，结节与三角形影间为线状影相连（图1、4）。本组此征出现率为58.3%（28/48）。
（5）血管集束征：指血管到达瘤体或周围血管向瘤体聚拢、移位（图2、5）。本组此征出现率为66.7%（24/48）。
2.ct征象与病理学分级的关系 48例周围型肺腺癌的ct征象与病理分级的结果，以及二者间关系的统计学分析见表1。统计分析显示：周围型肺腺癌中病灶大小、分叶征和血管集束征的出现几率与腺癌的病理学分化程度有统计学相关性，而毛刺征和胸膜凹陷征的出现几率与腺癌的病理学分化程度无统计学相关性。
讨 论
周围型肺癌是发生于肺段以下的支气管肺癌，主要包括鳞癌和腺癌两种不同组织学类型。腺癌的组织形态学特征是癌组织有腺样分化的特征，表现为癌细胞形成分化成熟的管状、腺泡状或有柱状细胞内衬的状结构，或伴有黏液分泌［5］。分化程度较高者上述分化特征明显；分化程度较低者则上述分化特征不明显，多出现实性区，可见细胞内黏液，仅见小灶性腺样结构。采用ct征象在活体上对肿瘤的恶性程度进行治疗前评价有着重要的临床意义，本研究尝试借助ct检查来术前评估周围型肺腺癌的恶性程度，预示肿瘤恶性生物学行为［6］。
本组资料显示肺癌的恶性程度与病灶大小相关，瘤体直径>3cm的周围型肺腺癌中，低分化者明显多于中高分化者，可能提示周围型肺腺癌在直径>3cm时细胞增殖更快，恶性程度更高，侵袭性更强，这也与nowell的肿瘤演进理论相一致，即肺癌在3cm大小时是其生物学特性转变的重要时期［7］。
目前认为，深分叶征对周围型肺癌的诊断具有重要价值，与反映肿瘤分裂、增殖的癌细胞核dna含量有关［8］。本研究进一步表明，出现深分叶征的周围型肺腺癌，其恶性程度级别越高。这是由于恶性程度较高的腺癌含有多种不同的组织学结构，细胞分化程度差异更大，肿瘤生长时边缘各部的速度差别明显，易形成深分叶征。
肺癌边缘常见毛刺征，为肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成，多呈放射状或毛刺状改变。胸膜凹陷征是由于腺癌组织内部炭末沉积和致密胶原纤维反应引起瘢痕收缩，通过肺的纤维支架结构牵拉游离的脏层胸膜所致，表现为近脏层胸膜面其底部在胸壁，尖指向结节的小三角形影或小喇叭状阴影。毛刺征和胸膜凹陷征是诊断周围型肺癌的重要征象［9,10］，但本研究表明，毛刺征和胸膜凹陷征的出现率在肿瘤恶性程度分级中无显著差异性，对生物学行为的评价意义可能不大。
血管集束征反映肺癌邻近结构的变化，目前认为是瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏使肺支架结构塌陷皱缩，周围血管受牵拉或包绕所致，标志着肿瘤供血血管的增粗或肿瘤已侵入相邻的血管［11］。本研究表明，有血管集束征的周围型肺腺癌其恶性程度高于无血管集束征者，提示血管集束征的出现对于其恶性程度的评估有较高价值。
综上所述，周围型肺腺癌的ct征象与肿瘤分化程度具有一定相关性，利用ct征象可在一定程度上预测其恶性生物学行为。对于瘤体最大直径>3cm，具有深分叶征、血管集束征的周围型肺腺癌，其恶性程度更高，侵袭性更强；而毛刺征和胸膜凹陷征对肿瘤恶性生物学行为的评价意义可能不大。但本文仅对周围型肺腺癌常见的几种征象进行观察分析，而且样本病例数较少，这有待进一步研究来完善补充。
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