抗胆碱能药物在膀胱过度活动症治疗中的应用
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抗胆碱能药作用原理
药物治疗是膀胱过度活动症（OAB）治疗的基础，抗胆碱能药物是目前临床治疗OAB的一线药物，其通过选择性作用膀胱，阻滞介导逼尿肌收缩的M受体，阻断乙酰胆碱与M受体结合，抑制逼尿肌不自主收缩，改善膀胱功能。
胆碱能M受体，主要分布于副交感神经节后纤维所支配的效应器细胞，调节各器官平滑肌收缩和神经系统功能。根据受体蛋白在基因表达上的不同，分为5种亚型(M1~M5)，各亚型在不同组织中分布不均。如M3受体分布于虹膜睫状体、泪腺、唾液腺、食管、胃、结肠等组织中，受抑制时可造成视力模糊，眼睛干燥，口干，厌食，便秘等症状；中枢神经系统存在M1、M3两种受体，受抑制时可造成乏力、嗜睡、记忆和认知障碍；心肌细胞中M2型受体受抑制可造成心动过速等。
在膀胱逼尿肌中，分布有M2(67%)和M3(33%)受体。药理学研究发现，M3受体与逼尿肌收缩直接相关，直接介导OAB的发生；M2受体只在某些特定的病理状态下对逼尿肌收缩有介导作用。
专家提示
用于治疗OAB的M受体拮抗剂对M3受体的选择性作用尤为重要。一种理想的膀胱M受体拮抗剂应具有以下特征：器官高选择性，选择性作用于膀胱而非其他器官，在保证疗效的基础上具有较小的不良反应；M3亚型高选择性，即抑制膀胱逼尿肌的非自主性收缩，而不影响其主动收缩；疗效持久，患者耐受性和依从性良好。
受体选择特异性
受体选择性方面，托特罗定和曲司氯铵(M2/M3≈1)对各亚型受体选择性相似，无明显特异性；索利那新(M2/M3=12.5)和奥昔布宁(M2/M3=10)对M3受体选择性相对高于M2受体；而达利那新(M2/M3=58.22)对M3受体具较高选择性(详见表1)。
生物利用度
生物利用度是以药代动力学参数为指标，比较不同药物制剂其活性成分吸收速度(Cmax、Tmax)和程度(AUC)的差异。索利那新相对生物利用度高，其血药峰浓度和药时曲线下面积远高出其余4种药物，其AUC是奥昔布宁缓释剂型的5.7倍，达利那新的8.4倍，托特罗定缓释剂型的44.3倍。其次为奥昔布宁透皮控释剂和达利那新，曲司氯铵和托特罗定缓释剂两者相似，均较低。其中托特罗定和奥昔布宁缓释剂型生物利用度均比各自普通剂型高(详见表2)。
不良反应
奥昔布宁对于膀胱选择性较高，同时亦选择性作用于M1受体(M1/M3=1.49)，因此对腮腺(M3)和中枢神经系统(M3和M1)也有较强的亲合力，临床上常发生口干、消化不良、头痛、便秘和眼睛发涩等不良反应。
托特罗定对膀胱的受体选择性较差，对唾液腺的M3受体的亲合力低于奥昔布宁，口干和胃肠道(消化不良，恶心和便秘)等不良反应的发生率更低，临床效果较优于奥昔布宁。
曲司氯铵受体选择性最差，生物利用度亦很低，但其很难通过血脑屏障，中枢神经系统不良反应低。索利那新和达利那新，均对膀胱M3受体有高亲和力，不影响唾液分泌，口干、便秘及视觉模糊等不良反应小。
抗胆碱能药物的临床应用
关于抗胆碱能药物的疗效研究，符合循证医学要求、设计严格周密的大型临床试验极少，迄今为止，只有2项“头对头”的大型临床研究，即2003年的OPERA研究和2005年的STAR研究。
奥昔布宁和托特罗定的缓释剂型临床疗效比较 对于减少每周急迫性尿失禁和总尿失禁事件，奥昔布宁和托特罗定疗效相当；而在患者无尿失禁事件的比例上，奥昔布宁疗效优于托特罗定。对于缓解尿频，托特罗定疗效好于奥昔布宁。其他(包括中枢神经系统)的不良反应两者相当，但奥昔布宁的口干发生率更高。
索利那新和托特罗定缓释剂临床疗效比较 相对于托特罗定，索利那新具有灵活的可变剂量，对主要的OAB症状(尿急、急迫性尿失禁及尿垫使用等)的改善方面索利那新优于托特罗定缓释片。
索利那新和达利那新具有高膀胱选择性和M3受体选择性，并具有剂量可变性，理论上具有最好的疗效和较低的不良反应。曲司氯铵由于其中枢神经系统通透性较低，很难通过血脑屏障，因此对于合并中枢神经系统疾病或者操作机械的患者具有独特的优势。奥昔布宁透皮控释剂型适合无法口服或不喜欢长期口服药物的患者。有条件的情况下，可选择奥昔布宁和托特罗定的缓释剂型，因其与普通剂型疗效相当但不良反应相对较少。
点评 要合理选择适用的抗胆碱能药物，需综合考虑疗效、不良反应、患者的需求和耐受度等方面。
当一种药物治疗失败时，应当在治疗6～8周后，才开始尝试另一种药物。在开始尿流动力学检查前，可先后尝试≥3种药物。如果上述尝试均失败，应行尿流动力学检查，然后才考虑下一步的治疗方案。随着社会老龄化程度的不断增高，OAB患者的比例也越来越大，给OAB的治疗带来更大的挑战，当前应根据病人的实际情况结合各药的特点灵活运用以期达到更好的疗效、更少的不良反应，为OAB患者带来健康。