探讨宫颈液基细胞学与HPV检测在宫颈癌筛查中的联合作用
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【摘要】 目的：探讨液基细胞学检查（LPT）与高危型人状瘤病毒HPV-DNA检测在子宫颈病变诊断中的应用价值。方法：选取1194例在本院妇科门诊就诊的妇女作为研究对象，常规行宫颈液基细胞学及hpv-DNA检查，以活检的病理诊断为金标准。结果：以组织病理学结果作为标准，液基细胞学检查方法的敏感性、特异性、准确性及约登指数分别为89.66%、90.49%、90.45%、0.801，HPV-DNA检测方法的敏感性、特异性、准确性及约登指数分别为79.31%、91.90%、91.29%、0.712，并联液基细胞学检查和HPV DNA检测方法的敏感性、特异性、准确性及约登指数分别为94.83%、89.70%、89.95%、0.845，串联液基细胞学检查和HPV DNA检测方法的敏感性、特异性、准确性及约登指数分别为87.93%、95.16%、94.81%、0.831。经过ROC曲线下面积比较，串联或并联液基细胞学检查和HPV DNA的诊断价值均较高。结论：LPT联合HPV-DNA检测进行宫颈癌筛查可以提高宫颈癌及癌前病变的灵敏度和特异度，提高检出率。
【关键词】 人瘤病毒； 液基细胞学检查； 宫颈癌
宫颈癌在中国是威胁妇女健康的第2位常见恶性肿瘤[1]。近年来我国宫颈癌的发生有明显上升和年轻化趋势，早期宫颈癌手术治疗患者5年治愈率高达80%～90%[2]，因此对宫颈癌前病变和早期癌的及时高效筛查和正确处理是防治宫颈癌的关键，较多文献报道[3]，将液基细胞学检查联合高危型HPV-DNA检测应用于宫颈癌及癌前病变的筛查，是有效预防宫颈癌的重要方法之一。本研究收集2012年1月-2013年1月来本院妇科门诊就诊的患者1194例，采用液基细胞学联合高危型HPV-DNA 检测对宫颈癌进行筛查，旨在评价液基细胞学联合高危型HPV-DNA检测在宫颈病变中的价值和意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年1月-2013年1月来本院妇科门诊就诊患者1194例，进行液基细胞学和HPV检查，细胞学阳性或者HPV阳性者在阴道镜下行活体组织病理检查及组织病理学诊断。
1.2 方法
1.2.1 宫颈液基细胞学检查（LPT） 采用利普液基细胞学制片技术，用无菌干棉球轻轻擦去宫颈表面上的黏液，再将标本采集装置Rovers CervexTM刷插入宫颈管内约1 cm，保持适当的压力，使细胞刷呈现扇形，顺时针旋转5～8圈，采集标本后，将刷头除下并放入Liqui-PRERTM收集瓶中摇动10～15次，使细胞从毛刷上分离备检。最少防腐保存时间为1 h。报告方式采用TBS（2001版）分类标准[3]，包括未见子宫颈上皮内病变、意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）、意义不明的不典型腺细胞（AGUS）、低级别鳞状上皮病变（LSIL）、不排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）、高级别鳞状上皮病变（HSIL）、鳞癌（SCC）、腺癌。液基细胞学检查异常（阳性）包括ASCUS、AGUS、LSIL、ASC-H、HSIL、鳞癌、腺癌；正常（阴性）是指未见子宫颈上皮内病变。
1.2.2 HPV-DNA 检测使用美国Digene公司的仪器的第二代杂交捕获（hybridcapture， HC-2）法检测13种高危型HPV，基因杂交捕获Ⅱ代技术（Gene hybrid capture Ⅱ generation technology， HC Ⅱ）是一个能够把信号放大的酶标板技术，它使用荧光化学法来检测病毒的DNA或RNA，能够定量地反映HPV-DNA的负荷量。以标本的相对荧光光度值（RLU）与阳性定标的阈值（CO）的比值表示实验结果，比值≥1.0为阳性，即标本中HPV-DNA的负荷量≥1 pg/mL，比值
1.2.3 病理组织检查报告 由本院病理科医生给出，组织病理学结果为慢性宫颈炎、宫颈湿疣样病变、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ和鳞癌，其中慢性宫颈炎、宫颈湿疣样病变和CIN Ⅰ为阴性结果，CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级和鳞癌为阳性结果。
1.2.4 并联诊断 LPT阳性或HPV-DNA检测阳性，则判定为阳性。串联诊断：LPT阳性和HPV DNA检测阳性，则判定为阳性。
2 结果
3 讨论
宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其在发达国家是仅次于乳腺癌和结直肠癌的第三位主要肿瘤病因，在发展中国家是仅次于乳腺癌的第二杀手。全球每年新发宫颈癌病例为45.4万人～50.65万人，每年约有20万人死于宫颈癌，我国每年新发病例约12.8万，占世界发病总数近1/3，每年死亡人数在5万人以上，病死率极高。近年来宫颈癌的发病年龄呈年轻化的趋势[4]，一般而言，宫颈癌患者的发病年龄呈两个高峰，分别是35～40岁和60～65岁，临床上对其发病的具体原因不明，流行病学调查表明，宫颈癌的发生可能与性生活过早或紊乱、早产、多产或密产等因素有关[5-6]。目前认为，宫颈癌的发展有一个较长的进程，是从CIN出现到原位癌、早期癌、浸润癌的一个连续过程，时间跨度，10～15年不等[7]，因此对宫颈癌的早发现，早诊断，早治疗是提高宫颈癌患者的治愈率和生存率的关键[8]。
流行病学调查已经证实人状瘤病毒（human papillomavirous， HPV）是导致宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）和宫颈癌的主要原因，尤其是高危型HPV感染与子宫颈癌前病变和浸润性子宫颈癌变显著相关，是宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌发生的必要条件，HPV感染特别是高危型HPV感染强烈预示着宫颈上皮内瘤变的存在，这一发现使宫颈癌成为可以预防和早期发现治愈的疾病[9]。
宫颈液基细胞学检查是目前应用最广的针对宫颈病变的筛查技术[10]，可以早期发现宫颈病变，减少患者后续治疗的精神及经济负担。目前由于将传统的宫颈刮板改用宫颈刷，把液基薄层制片的固定方式为湿固定，因此，标本绝大部分收集并固定至保存液中，不仅保留细胞新鲜形态，而且液基薄层中的细胞分布均匀集中，去除血液、黏液及炎性遮盖物，膜式液基细胞学制片（LPT）技术得到改进，镜下观察省时、不费力，提高诊断率[11-12]。本研究中液基细胞学诊断宫颈癌的敏感性为89.66%，特异性为90.49%。其中组织学病理诊断为CIN III级和鳞癌的液基细胞学检出率均为100%（分别为26/26，8/8），显示出良好的灵敏性，能够避免漏诊。
由于HPV感染是发生宫颈癌及其癌前病变的必要条件，检测HPV是针对病因的检查[13]，因此，临床上推荐对宫颈癌的筛查可以增加HPV-DNA检查这一项。美国防癌协会（ASC）于2006年提出：针对30岁及30岁以上的女性进行宫颈癌筛查的时候，推荐联合使用细胞学检查和HP-DNA检查。本研究中HPV-DNA诊断宫颈高度病变的灵敏度达79.31%。特异度为91.90%，鳞癌的检出率为100%（8/8），CIN Ⅲ级病变的检出率为84.6%（22/26）。虽然其敏感性不如LPT检查，但是其特异性高于LPT检查，能够避免误诊。
本研究显示液基细胞学（LPT）敏感性高，HPV-DNA检测特异性高，如单独使用特异度很高的LPT诊断，虽然漏诊率低，但由于其特异性相对HPV-DNA检测较低，结果误诊率必然较高。如单独使用特异度很高的HPV-DNA检测诊断，虽然误诊率低，但由于其容易造成对CIN Ⅲ病变的漏诊，延误患者的病情，造成严重不良后果[14-15]。因此，在提高宫颈癌及癌前病变的检出率的前提下，减少误诊的诊断方法可采用敏感性高的液基细胞学与特异性高的HPV-DNA检测相结合的方法，本文采用了临床常用的串联诊断和并联诊断，发现串联液基细胞学检查和HPV-DNA检测的特异度提高了，达到了4种方法中的最高，为95.16%，但是灵敏度有所下降，增加了漏诊率，而并联液基细胞学检查和HPV-DNA检测可以提高宫颈癌及癌前病变的检出率，其灵敏度达到中方法中的最高，为94.83%。但是，无论是串联液基细胞学检查和HPV-DNA检测还是并联液基细胞学检查和HPV-DNA检测，其约登指数均有所提高，说明两种检测方法的结合比单纯使用一种检测方法的整体诊断效能得到提升。经过ROC曲线下面积分析，串联诊断和并联诊断的诊断价值都比单纯使用一种检测方法显著提高。
在临床上，同样几率下，宫颈癌漏诊带来的危害是远远大于误诊的，所以通过本研究，临床上建议并联液基细胞学检查和HPV检查，对于筛检怀疑为宫颈癌高级病变或癌的患者可以将这两种方法串联使用，提高诊断正确率，减少误诊和对患者的过度治疗。总之，宫颈液基细胞学联合HPV-DNA检查能准确发现宫颈疾病，提高了宫颈病变的检出率，两者结合减少了假阴性的发生，是提高CIN及宫颈癌早期诊断的有效方法。且为更早期防治宫颈癌变提供依据，从而有效降低宫颈癌的发生，改善宫颈癌患者的预后情况，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-07-10） （本文编辑：王宇）