肝硬化腹水合并自发性腹膜炎误诊16例

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摘要：自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的常见并发症，症状易被原发性肝病所掩盖，过分依赖实验室检查，早期极易误诊。由于肝硬化患者机体免疫力低、肠道淤血、肠壁渗透性强，有利于细菌移位至腹腔导致自发性腹膜炎。

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水的常见并发症，由于其症状隐匿，且原发肝病的症状较多，故早期极易误诊。

一般资料：本组16例，男13例，女3例，年龄均在48―70岁之间，平均年龄62岁，均符合肝炎肝硬化（失代偿期）的诊断标准。16例入院时均未达到诊断自发性细菌性腹膜炎标准。16例均有腹部移动性浊音，腹胀者14例，低热11例，腹部压痛、反跳痛3例。尿少10例。利尿剂不敏感6例。腹泻2例。腹腔积液白细胞≥0.5？109？ L或多核细胞≥0.25？109？ L 3例。腹水细菌培养均为阴性。我院自2010―2014年之间，收治肝硬化腹水合并自发性腹膜炎40例，累计误诊16例。

【误诊病例】：误诊为胆道感染3例，误诊为急性胃肠炎4例，误诊为腹腔肿瘤2例，误诊为肝肾综合征1例，误诊为结核性腹膜炎1例，误诊为泌尿结石3例。误诊为阑尾炎2例。

【典型病例1】患者，女，68岁。往有乙肝病史10年，腹胀，双下肢浮肿10余天入院。入院时查体：T 37.40C ，P 76次/分，R 20次/分，BP 125/70mmHg。慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊正常。腹部隆起，轻度压痛，无反跳痛。肝肾区无叩击痛。移动性浊音（+）。双下肢轻度浮肿。腹水常规，白细胞0.34？109？ L ，腹水培养阴性。入院诊断为肝硬化（失代偿期）并胆道感染。给予保肝利尿、利胆治疗5天，病情无好转。第六天根据患者症状、体征、医技检查，确诊为肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎，给予抗菌药物、保肝、利尿等综合处理，20天后达到临床治愈出院。

【典型病例2】患者，男56岁。往有肝硬化病史2年，腹痛、腹胀、尿少6天入院。入院时查体：T 36.70C，P 78次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg。慢性肝病面容，皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，心肺听诊无异常。腹部高度隆起，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+）。腹水常规大致正常，腹水培养无致病菌生长。入院诊断为，肝炎肝硬化（失待偿期）合并肝肾综合征。给于保肝利尿治疗4天，病情无好转，第5天，患者出现轻度发热，根据患者症状、体征、医技检查确诊为肝炎肝硬化腹水合并自发性腹膜炎，给予相应治疗，25天达临床治愈标准出院。

【讨论】：误诊原因分析：①早期临床症状不典型。肝炎肝硬化患者普遍存在免疫力下降，人体对炎症反应迟钝而临床表现较轻，大部分无发热或低热。②症状易被原发性肝病所掩盖。临床医师易误认为是原发性肝病所致，而忽略腹膜炎的并发症。③过分依赖实验室检查。尽管腹水常规检查是诊断肝硬化自发性腹膜炎的重要诊断手段，但渗出性膜腔积液可能被大量腹水所稀释，很难达到渗出液的标准，且腹水培养时间长，阳性率低，也是导致误诊的重要因素。④临床医师对本病认识不足。由于肝硬化病人免疫功能紊乱，机体抗病力低，以及肠道淤血、肠壁通渗性强，有利于细菌移位至腹腔导致腹膜炎，早期及易误诊。故肝炎肝硬化腹水患者，出现发热、腹痛、腹胀、尿少、及腹水难以消退等任何症状者，首先要考虑合并自发性腹膜炎的可能。⑤对病情缺乏动态观察和分析。本组患者入院时均不符合自发性腹膜炎的诊断标准，后来随着病情的进展，部分患者临床症状及腹腔积液白细胞计数才逐渐接近诊断标准。

【应吸取的教训】：当肝炎肝硬化腹水出现下列情况时，应警惕合并自发性细菌性腹膜炎的可能：①无明显诱因发热伴或不伴有腹泻症状。②腹腔积液突然增加，且对利尿剂不敏感，或有伴有腹胀症状。③出现腹痛症状，伴或不伴有压痛及反跳痛等体征等。