胸椎管狭窄诊断研究论文
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【摘要】目的总结胸椎管狭窄症的诊断和治疗经验。方法对20例通过症状、体征及影像学资料诊断的胸椎管狭窄症行手术治疗，术后进行疗效随访与评估。结果随访1～84个月，平均41个月。其中优10例(50％)，良7例(35％)，可1例(5％)，差2例(10％)，优良率85％。结论胸椎管狭窄的临床表现缺乏特异性，应结合影像学检查明确诊断。根据致压物与脊髓的关系，合理选择减压手术方式。【关键词】胸椎管狭窄；诊断；手术近年来胸椎管狭窄症的临床报道日益增多，自2000～2005年作者通过手术治疗胸椎管狭窄症20例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组20例，男8例，女12例；年龄31～60岁，平均年龄45.9岁。病程少于6个月8例，6～12个月8例，12个月以上4例。病变节段：T2～41例，T4～71例，T6～93例，T7～83例，T10～1212例。1.2主要的临床症状和体征下肢无力、麻木僵硬、疲劳后加重18例，胸背部束带感18例，间歇性跛行14例，下半身截瘫、二便失禁2例，不同平面以下感觉障碍19例，胸背部疼痛2例，膝、踝反射活跃或亢进及肌张力增高19例，髌、踝阵挛及BABINSKI征阳性17例。1.3影像学检查所有患者均行胸椎正侧位X线片、病变节段CT及胸椎MRI检查，依受压脊髓的部位分为单纯腹侧脊髓受压2例，单纯背侧脊髓受压4例，腹外侧受压5例，背外侧受压8例，联合受压1例。1.4手术方式根据压迫物与脊髓的关系分别采用不同手术方式，单纯前侧减压2例，单纯后侧减压4例，前外侧减压5例，后外侧减压9例。1.5结果随访1～84个月，平均41个月。根据神经功能恢复的情况判断疗效，完全恢复为优，明显好转为良，病情停止加重为可，症状进一步恶化为差。本组优10例，良7例，可1例，差2例，优良率为85％。2讨论2.1胸椎管狭窄的病因及病变颈椎和腰椎活动度大，慢性劳损机会多，故颈椎和腰椎管狭窄症多见。胸椎相对较为稳定，生理后凸的特点使其承重点主要位于脊柱前部，退变也主要位于椎体和椎间盘前部，后侧则不多见，故胸椎管狭窄症较少见。胸椎管狭窄症多位于中下段胸椎［1～6］，20例患者中下位胸椎占90％，尤以T10～12多见。分析原因可能该段为相对稳定胸段脊柱与活动腰段脊柱的分界段，故较易发生劳损。胸椎管狭窄症是胸椎管横断面减小而产生的胸段脊髓压迫综合征，因此它直接的发病机制是致压物造成胸段脊髓的血供受阻，感觉和运动传导障碍［3］。一般认为，退变性胸椎管狭窄症由四种病变引起，即椎间盘退变、关节突肥大、椎板及黄韧带钙化［4，6～7］和后纵韧带钙化。同时其病理变化常以某一病变为主并伴有构成椎管的其他容积退变。20例患者中单纯腹侧脊髓受压仅2例，单纯背侧脊髓受压仅4例，其余为混合性病变。2.2胸椎管狭窄的诊断本症表现为胸段脊髓受压的症状和体征，根据脊髓受累平面的不同而表现为痉挛性或驰缓性瘫痪，不具特异性，需要借助影像学检查进行确诊。若胸椎X线片显示退变，提示可能存在胸椎管狭窄，同时可以排除胸椎结核、胸椎肿瘤等。CT和MRI对脊柱脊髓疾病的诊断具有定性和定位作用。CT扫描可以显示椎管狭窄的程度及病变的具体部位；MRI可获得清晰的立体图像，根据脊髓受压变形的范围可确定椎管狭窄的长度，对椎间盘突出比CT扫描显示的更清晰。通过对脊髓异常MRI信号的分析，可以判断其病理改变，从而对预后估计具有重要价值，但MRI对椎管侧方的退变显示不如CT扫描［8］清晰。20例患者三项检查全部采用，术前明确诊断出胸段脊髓受压的部位、病变等。2.3椎管狭窄症的手术治疗通常认为［1～3］胸椎管狭窄症一经诊断应早期手术，传统手术为后路椎板切除减压术。但作者认为，后路椎板切除减压术几乎不可能切除胸段脊髓腹侧致压物，从而导致一部分病例的疗效差。作者认为胸椎管狭窄症的手术治疗一定要解决好如下问题。2.3.1手术入路入路选择依压迫物与胸段脊髓的关系而定。如压迫来自前方，应行经胸或胸膜外的前方入路或侧前方入路；侧前方压迫应行后路的侧前方减压；后方脊髓受压应行后路椎板切除减压术。对脊髓前方的占位病变，不能单纯行后路椎板切除，妄图使病变不动，脊髓后移达到治疗目的，也不能经后路牵拉脊髓再切除前方的致压物，这样往往效果很差。2.3.2减压范围术中减压要彻底，使脊髓在三维空间上得到充分减压。根据硬膜的弹性、搏动及借助输尿管探查进行综合判断。侧后方减压一般切除病变的关节突；侧前方减压切除病变以外的上下两个椎弓根；椎管前方减压切除前方骨赘，若合并椎间盘突出，须切除椎间盘并行椎间植骨融合。2.3.3操作要求无论从任何方向减压，手术均要求稳、准、轻。尽可能避免手术器械进入椎管，或粗暴地牵拉脊髓。对脊髓与致压物黏连的病例分离应因势利导。术中要彻底止血，避免术后血肿及血肿机化黏连影响疗效，术毕应用游离的脂肪片覆盖硬膜。2.4胸椎管狭窄症的预后预后与术前瘫痪程度、病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素有关。狭窄或瘫痪较重而时间较长者，除了致压物使脊髓直接受压造成损伤外，还由于局部血循环障碍，缺血缺氧时间较长，导致脊髓组织发生不可逆变性。MRI显示脊髓软化、囊变及明显萎缩者，往往提示预后不良。本组2例差均为术前己瘫痪2年左右的患者，MRIT2加权像显示局部胸段脊髓变细，信号降低，呈萎缩变性的信号改变。【参考文献】［1］赵建民，党耕町.胸椎管狭窄症的诊断与治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(3)：224226.［2］郝定均，贺宝荣，吴起宁，等.胸椎管狭窄症术后并发症的防治［J］.中华骨科杂志，2007，27(1)：3034.［3］夏军，吴小峰，顾湘杰，等.胸椎管狭窄的诊断与手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(7)：639641.［4］王自立，赵浩宁，金卫东，等.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的临床特征［J］.中华骨科杂志，1999，20(3)，239241.［5］胥少汀.胸椎管狭窄症的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(12)：760762.［6］赵合之，周静，艾国礼，等.胸椎管狭窄症状诊断及手术治疗［J］.中华骨科杂志，1995，15(12)：825827.［7］AkhaddarA，MansouriA，ZraraI，etal.Thoracicspinalcordcompressionbyligamentumflavumossifications［J］.JointBoneSpine，2002，69(3)：319323.［8］李洪伟，郭开今.黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症的诊断及手术治疗［J］.实用骨科杂志，2002，8(5)：325326.