左侧肢体活动不利1年余,咳嗽1个月余

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患者，男，63岁，主诉“左侧肢体活动不利1年余，咳嗽1个月余”。

现病史患者1年多前突发左侧肢体活动不利、麻木，并出现血压降低、呼吸困难、意识不清症状，急诊于某急救中心，行CT检查提示脑梗死，给予紧急气管插管、溶栓等治疗，病情好转出院。后来患者又因肺部感染等先后于多家医院住院给予美罗培兰、万古霉素、克林霉素抗感染等治疗。目前仍遗留左侧肢体活动不利症状，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀钙片等治疗。

1个月前，患者出现咳嗽、咳黄黏痰，伴有发热，无潮热、盗汗、咯血，无胸痛、喘息等症状，自行服用抗生素（具体不详），病情反反复复。现为系统规范治疗入住我科。

既往史

既往有高血压史10多年，最高血压180/100mmHg，服用比索洛尔、苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压；冠心病、心律不齐、陈旧性心肌梗死病史7年多，长期服用稳心颗粒、参茸养心颗粒；s年前患结肠癌，已手术治愈。

体格检查T36.8℃，P80次/min，R19次/min，BP140/60mmHg。患者意识清楚，精神欠佳，形体消瘦，营养不佳，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，耳鼻无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体不大。颈软、无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓双侧对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及湿音。叩诊心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，偶可闻及期前收缩。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

神经系统查体：意识清楚，查体合作，对答切题，言语尚清，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，球结膜轻度水肿，瞳孔对光反射灵敏，眼球运动良好，眼震阴性，复视阴性，伸舌居中，左上肢、左下肢肌力0级，右上肢肌力3级，右下肢肌力2级。右侧巴宾斯基征可疑阳性。余未发现阳性体征。

第1次查房记录（入院第1天）

实习医师汇报患者病史如上。

主治医师

中医诊断方面，根据患者“左侧肢体活动不利1年余”，发病过程中出现过意识不清，应属于“中风一中脏腑”范畴。患者精神欠佳，咳黄黏痰，舌淡红，无苔，脉弱，同时应诊断“咳嗽”，辨证为气阴两虚、痰热内蕴。治以益气养阴、清热化痰，用清金化痰汤合生脉饮加减治疗，具体用药：党参30g，麦冬10g，五味子10g，菟丝子15g，仙鹤草30g，茯苓15g，鸡内金10g，炒麦芽15g，鱼腥草15g，蒲公英15 g，金荞麦15g，天花粉15g，川贝母10g，全瓜蒌30g，大枣10g，芦根15g，灵芝粉23g。

西医方面，患者左侧肢体活动不利1年余，曾经有CT检查明确有脑梗死，因此脑梗死的诊断是明确的。但是，此次患者是否有新发梗死、出血病灶，需要引起注意，应做脑部CT检查明确。

患者咳嗽、咳黄黏痰，已经反反复复1个月，也用过抗生素治疗，肺部感染的临床诊断是明确的，需要做痰培养药敏试验，根据药敏结果选择抗生素，在药敏结果出来以前先经验性使用头孢他啶抗感染。同时需要做肺部影像学检查，了解肺部情况，进一步明确诊断。

另外，患者既往有高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死病史，需要进行心脑血管疾病的二级预防治疗，继续使用阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，阿托伐他汀钙片10mg，1次/d，比索洛尔5mg，1次/d。

同时，完善血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心电图等必要的检查。

第2次查房记录（入院第3天）

主治医师

汇报患者的病史及目前的治疗情况。脑部CT检查提示陈旧性脑梗死，未见新发病灶。血常规提示白细胞总数升高（15×10/L），中性粒细胞百分比80%，血红蛋白100g/L。心电图提示窦性心律，心率80次/min，偶发房性期前收缩。血气分析提示，pH值7.417，二氧化碳分压60mmHg，氧分压95mmHg，建议患者使用呼吸机辅助呼吸，纠正二氧化碳潴留。患者药敏结果提示，对美罗培南等药物敏感，对头孢他啶中度敏感。请主任指示下一步治疗方案。

主任医师

目前患者主要存在两大问题，一是肺部感染的问题，患者年龄较大，咳嗽反复1个月，院外自行用过抗生素但效果不理想，考虑存在药物耐药问题。加之目前患者血气分析存在二氧化碳潴留，说明患者感染是比较严重的，应该用强有效的敏感药物尽快控制患者的感染，建议在头孢他啶基础上加用美罗培南抗感染。患者痰液比较黏稠，不容易咳出，进食少，从饮食中食入的水分也不足，所以应注意补充液体以稀释痰液，并使用化痰药物，例如氨溴索，促进痰液的排出。另外，可以让家属进行拍背排痰，简单的操作可以起到很好的作用。

患者的另一大问题是，既往有脑梗死，左侧肢体几乎不能活动，所以住院期间几乎都是卧床的，长期卧床也会带来一系列的问题，例如出现褥疮、深静脉血栓、肌肉萎缩、泌尿系感染等。所以，尽可能在家属的帮助下下床适当走动。家属也可以帮助患者做一些床上的肢体被动活动、不定时翻身、推拿按摩等，减少并发症的发生。

其他方面如心脑血管疾病的二级预防同意主治医师的治疗。

第3次查房记录（入院第7天）

住院医师患者目前情况比较稳定，精神尚可，进食增加，咳嗽、咳痰明显好转，仅偶有咳嗽，咳少量白色痰。肺部听诊呼吸音粗，有少量干哕音，未闻及湿音。左侧肢体仍然几乎不能活动。复查血气分析结果，二氧化碳潴留消失。

主治医师患者情况稳定，症状明显缓解。复查血常规、胸片、生化，若情况允许建议患者出院口服药物继续治疗，避免长期住院增加院内感染风险。出院记录

经治疗，患者病情明显好转，复查血常规、胸片、生化无明显异常，安排患者出院。出院带药：阿司匹林、比索洛尔、沐舒坦、头孢他啶。并嘱患者避风寒、慎起居、规律饮食，如有不适，随时就诊。