改革何以向好?

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2013年2月1日起，除中药饮片外，禄丰县全面实行药品零差率销售。医院的补偿由过去的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。

对于禄丰县人民医院（下称“人民医院”）来说，10年支付制度改革的经验，让其在此次县级公立医院改革的实践中更为有的放矢，并在此基础上，触底医院的管理体制及运行机制，真正意义上开启了综合配套改革模式。

临床路径领路DRGs

2013年初，按疾病诊断组（DRGs）付费正式亮相人民医院，医院管理面临着“逼上梁山”的处境。人民医院理事长、执行院长熊文云称，一个个以缩短平均住院日为目标的诸多创新举措被实施，一项项延续多年的传统管理模式被彻底打破。“由于管理手段改为‘合理结余多得奖’，那些因‘简化医疗程序，该做的检查不做，该用的药物不用，疾病未愈催出院，疑难重病一转了之’等可能发生的情况，就成了医疗质量管理的重点，同样也是医院管理者的担忧。”因此，为了进一步规范医务人员的诊疗行为，并有效节约医疗卫生资源，医院群策群力，分科编撰了本土化的临床路径，截至目前，病种数达到了100种。

熊文云称，从2013年4月1日起，医院在17个临床科室试运行临床路径管理，共涉及95个病种，有6110例进入路径管理，入组率为80%，完成率为94%，真正使医疗质量和医疗安全得到了有效保障。“全院的转诊转院率由去年的10.5%控制到了8.2%，而且全年的医疗争议事件仅6起，无一例医疗事故。”

通过全院职工的努力，2013年，DRGs新农合付费者覆盖率达到了97%，平均住院日也下降至5.99天，术前住院天数从原来要求的不超过3天下降到1.07天，转诊转院率控制到了8.97%，药占比降到23%。仅新农合支付方式改革，医院的结余率就达13%，节约460万元。

DRGs微调再掀波澜

尽管DRGs的实施撬动了医院内部各项管理机制的优化，然而人民医院支付制度的改革却并未就此止步。2014年1月，新的疾病分组标准，卫生经济学家把常见病、多发病的单个病组费用调低，目的是推进分级诊疗。“例如，白内障手术从2830元调为2130元，按去年394例患者计算，今年医院就少了27.5万元。”熊文云告诉记者，病组费用调整后，一些临床医生担心科室亏损，就将部分患者转院，导致1～2月转院率增加至12%，加上部分科室的药品费用也有所提升，医院前两个月的结余率不足5%，出院人数、平均住院天数等相关指标均出现异常。

“在我们这里治疗5名患者的费用，在昆明只能治疗一人。转院率一旦增高，新农合资金就有崩盘的危险。”熊文云强调，这对于新农合患者占全院70%的医院来说，绝对是当头一棒。

为此，熊文云几次召开紧急会议。“我面对面地给员工解答疑惑，尤其是新的疾病诊断组分组后，不该检查的不能检查、不该用的药物不能用；同时，门诊处方点评的频率也提高到每月至少一次。”3月，医院整体指标回归正常，新农合结余率也提高到13%。

事实上，熊文云十分赞同卫生经济学家微调疾病付费标准的行为。但他坦言，在乡镇卫生院的技术水平上升至完全可以解决常见病、多发病之前，付费标准的调整还需过渡期。

药品托管缓解僵局

人民医院实施药品零差率政策近一年后，2013年末结算，全年增加收入523.6万元，减少收入409.58万元，结余114.02万元。细算相关成本，药品管理显现亏损。“医院一年药品周转金大约3000万元，药剂科人员31名的费用支出230万元。”熊文云告诉记者，这种相对亏损的原因还包括医院门诊费用未做调整，以及政府补偿没有及时到位。

2013年10月，在县委县政府及卫生局的主持下，人民医院通过竞标谈判，确定了云南新世纪药业有限公司作为其合作伙伴，踏上了药品托管改革的里程。“之前，我们有6家药品配送公司，由于他们互相推脱利润低的药品，导致配送率只有88%。药品托管给一家公司后，配送率上升至98%，品规比例近60%，金额比例达71%，并且国家规定的县级医院基药50%以上的比例也已达标。”熊文云向记者介绍，药剂科人员的管理和每年200余万元的工资，均由该配送公司承担，甚至在门诊药品按政府招标价零利率销售的基础上，再降1%让利于百姓。同时，该公司还投掷千万元为医院添置了现代化药品分包管理系统。“药品托管给药剂科的生存带来了曙光，让医院发展有了后劲。”熊文云说。

体制改革有待深入

几乎与取消药品加成同时，云南省委编制办公室下发文件，将禄丰县列为6家省级法人治理结构建设试点单位之一。2013年12月1日，人民医院第一届理事会成立，推荐产生了11名理事，其中，医院内部理事6人、外部理事5人，选举产生了理事长和两名副理事长，产生了医院执行院长和4名副院长，召开了3次理事会会议，并构建了代表医院监督决策机构的理事会和代表执行机构的管理层的法人治理结构。

尽管法人治理结构的架构已基本建立，但在熊文云看来，现行的管理体制在不同程度上限制了改革步伐，也给实际运作带了不少困难。“我们还没有一步到位，比如人事自、分配自都还没有突破。”熊文云告诉记者，今年医院面临招聘人才的困境。由于医院没有人事自，去各大医学院校招聘，面试合格的医学生还需参加省、州统一考试，淘汰率相对较高。

除此之外，以人民医院为首的禄丰县人民医院医疗集团也实施一年有余。熊文云对此的评价是：资源共享计划还未达到预期目标。

一年来，人民医院做了大量工作，为集团成员单位举办了两次为期四天的“急诊急救知识操作技能及医政管理”业务技术培训班，共培训人员36人，免费进修7人，下乡前往成员单位技术指导35人，双向转诊318人，而资源共享仅一例。“我们调查了原因，主要因为住院费用包干有限，相关科室不够重视。今年，这将是我们的一个工作重点，加大成员单位的合作力度。”熊文云强调。