伴有严重软组织损伤的Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的治疗体会

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摘要：目的 探讨急诊手术治疗Ⅲ度开放性胫腓骨骨折的手术方法。方法 回顾性分析急诊手术治疗16例Ⅲ度开放性胫腓骨骨折。胫骨带锁髓内钉组8例，钢板螺钉组5例，外固定架组3例。结果 随访1～2年，髓内钉组伤口均一期愈合，钢板螺钉组伤口发生坏死、感染2例，外固定架组发生伤口感染1例。结论 彻底清创是防止伤口感染的关键，Ⅲ度开放性胫腓骨骨折急诊可采用内固定，如骨折粉碎较严重，则采用外固定架，总之骨折必须固定，可减轻患者痛苦，缩短住院时间，提高骨折愈合率，便于伤口处理。

关键词：开放性胫腓骨骨折；内外固定；彻底清创

开放性胫腓骨骨折是临床常见的外伤性疾病，如处理不当易导致骨折端局部软组织感染、坏死，甚至发生骨外露或骨不愈合等严重不良后果，彻底清创后内固定是目前临床常用的处理方法，临床治疗较为棘手[1]。自2012年3月～2013年3月，我科急诊治疗伴有严重软组织损伤的Ⅲ度开放性胫腓骨骨折16例，最终获得满意效果，所有患者均获随访，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料 本组16例。男12例，女4例，年龄18～60岁，平均39岁。其中左侧9例，右侧7例，交通事故11例，压砸伤3例，高处坠落伤2例。骨折部位胫腓骨中下段骨折6例，中段骨折8例，中上段骨折2例。16例开放性胫腓骨骨折，按照Gustilo-Auderson分型标准均为Ⅲ度开放性胫腓骨骨折，软组织污染损伤严重，胫骨带髓内钉组8例，钢板螺丝组5例，外固定架组3例，其中胫腓骨骨折一期内固定14例。

1.2手术方法 采用连硬膜外或全身麻醉，取仰卧位，用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，直到清洁为止，然后消毒，再次用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，根据伤口及X线情况快速确定手术方案及内固定计划，能用髓内固定尽量带锁髓内钉固定，如骨折粉碎严重，尽量不要游离骨块，采用外固定架固定，如合并有腓骨骨折，先行腓骨复位及钢板固定。术中尽量少扩大伤口，少剥离软组织，如骨折端缺损较大，则一期取自体髂骨植骨，缝合前用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，彻底清创，并行细菌培养及药敏实验，置引流管负压引流缝合将皮下及皮肤，如肢体肿胀严重，张力较高，不要强行缝合伤口，必要时牺牲小腿外侧皮肤减压，二期闭合伤口。

2结果

本组16例随访1～2年，髓内钉组伤口均一期愈合，平均骨折愈合时间为4个月，钢板螺钉组骨折愈合时间平均为5个月，发生皮瓣坏死1例，伤口感染1例。外固定架组骨折平均愈合时间为6个月，发生伤口感染1例，骨折再移位1例，按照Johner-Wruhs[2]评定标准，髓内钉组优6例，良2例、钢板螺钉组优3例，良1例，差1例、外固定架组优2例，良1例。

3讨论

3.1内固定选择 近年来，GustiloⅢ度开放性骨折采用外固定治疗已被普遍认可[3]。笔者认为对于GustiloⅢ度开放性骨折，在彻底清创的前提下，可以使用内固定，亦可使用外固定架，根据伤口及X线情况灵活使用固定方式。前提是要复位固定骨折断端。一期复位固定有以下好处[4]：①减轻患者痛苦，免遭再次手术。②便于伤口换药处理。③便于护理，减少并发症。④可减少住院时间，提高骨折愈合率。⑤可让患肢早期行功能锻炼，防止关节功能障碍。距骨干骺端7cm以上的胫骨干骨折，尽量使用髓内固定，如果是干骺端的骨折，胫骨上下端的骨折，则尽可能采用锁定钢板固定，如骨折粉碎严重，尽量不要游离骨块，在对位对线的情况采用外固定架固定。

3.2术中自体髂骨植骨 笔者认为，对于GustiloⅢ度开放性骨折，在彻底清创的前提下，可以一期采取自体髂骨植骨，以促进骨折愈合，防止术后骨不连而再次手术。自体髂骨植骨并发症少，骨折愈合率高，是治疗开放性粉碎性骨折的首选植骨方法。

3.3手术对策[5] 对于开放性胫腓骨骨折，彻底清洗清创是手术成功的关键。我们一般在骨折固定的前后都要反复清洗伤口，彻底清创，尽量不要扩大切口，少剥离软组织，能使用髓内固定尽量使用髓内固定，能用插入式锁定钢板尽量不使用普通钢板，这样不用塑性又能维持骨折端得稳定，减少剥离，尽量少破坏骨折端的血供，术中如果皮肤软组织条件差或者存在缺损时，不要强行缝合伤口，应行减张缝合或预留二期缝合，术中根据情况注意多处引流，以防止皮下或腔隙内积血引起感染发生。对于伤口污染较严重的开放性骨折，术中细菌培养非常重要，这样可以检测术中是否彻底清创，而且如果发生感染，可以指导临床医生选择抗生素[6]，如果皮肤发生坏死，可去痂待肉芽生长后自体邮票植皮，必要时可用皮瓣覆盖创面。

3.4腓骨固定的必要性[7，8] 开放性小腿骨折，大多数都伴有腓骨骨折，且胫骨为开放性骨折，如果胫骨为严重开放性骨折，则腓骨骨折复位及内固定非常必要，因为腓骨解剖复位及固定后，为胫骨复位及固定提供了良好的条件：①有利于判断胫骨的长度及力线。②有利于胫骨骨折固定后的稳定性。③有利于早期功能锻炼。

参考文献：

[1]陈丹丹，李加平.开放性胫腓骨骨折的临床治疗分析[J].山西医药杂志，2013，42（12）：680-681.

[2]Johner R.Wruh Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983，178：7.

[3]党奇剑，林斌.带锁髓内钉内固定结合皮瓣转移治疗胫腓骨开放性骨折伴皮肤缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：149.

[4]贾代良，吕琳，姜振，等.I期外架、II期锁定接骨板治疗Ⅲ°开放性胫腓骨骨折[J].昆明医科大学学报，2013，（10）：81-83.

[5]黄少校.中西结合治疗胫腓骨骨折30例临床体会[J].医学信息，2013，（18）：548.

[6]耿琳，袁英泽.开放性胫腓骨骨折术后感染病原菌的检测与耐药性分析[J].中国药业，2012，21（1）：13-14.

[7]周晓增.胫腓骨中段骨折夹板和钢板治疗的生物力学比较研究[J].医学信息，2014（28）：389.

[8]唐颖，郭庆山，赵玉峰，等.几种固定方式急诊治疗多发伤合并胫腓骨开放性骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（3）：232-235.编辑/申磊