序贯性肠内营养在重症脑出血患者治疗中的应用

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[摘要] 目的 比较序贯性肠内营养（SEN）与肠外营养（PN）在重症脑出血患者治疗中的应用效果。 方法 回顾性分析北京天坛医院急诊ICU于2009年8月～2011年9月收治的重症脑出血患者808例的临床资料。根据本研究设计的病例入选标准随机抽取108例患者纳入研究，根据治疗方法不同，将这些患者分为两组：SEN组（n = 57）及PN组（n = 51）。SEN组在入院第1天开始给予肠内营养混悬液（SP），2～3 d后予以肠内营养混悬液（TPF）；PN组予以等热卡的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，疗程为14 d。入院第1、18天，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）及格拉斯哥昏迷量表（GCS）进行评分，观察两组体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白等营养情况指标以及并发症的发生情况。 结果 两组入院第1天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、转铁蛋白水平组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。SEN组与PN组入院第18天的体重[（54.3±5.2）比（50.8±4.9）kg]、血红蛋白[（115.6±12.1）比（104.7±10.5）g/L]、血清白蛋白[（32.2±3.3）比（29.3±3.0）g/L]、血清前白蛋白[（193.4±15.5）比（167.2±13.5）mg/L]、转铁蛋白[（2.29±0.62）比（1.73±0.46）g/L]组间比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组入院第1、18天的NIHSS评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组入院第18天的NIHSS评分与入院第1天比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。SEN组入院第18天的GCS评分高于入院第1天[（8.32±1.47）比（6.45±1.39）分，P < 0.05]及PN组[（8.32±1.47）比（6.72±1.84）分，P < 0.05）]，差异有统计学意义。SEN组的胃出血、肺部感染、肠源性感染发生率低于PN组（14.04%比33.33%，19.30%比35.29%，7.02%比17.65%，均 P < 0.05）。 结论 早期合理的肠内营养支持可为重症脑出血患者提供全面营养，增强机体抵抗力，降低并发症发生率，对改善预后有重要的临床价值。

[关键词] 重症脑出血；肠内营养；肠外营养；并发症

[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（b）-0064-05

Application of sequential enteral nutrition in the treatment of patients with severe cerebral hemorrhage

REN Tianhua1 YANG Tiecheng1 LI Jianguo1 NIU Chi1 LI Lixia1 SHI Hongmei2

1.Department of Emergency， Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Centers for Disease Control and Prevention of Dongcheng District in Beijing City， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To compare application effect of sequential enteral nutrition （SEN） and parenteral nutrition （PN） in the treatment of patients with severe cerebral hemorrhage. Methods Clinical data of 808 patients with severe cerebral hemorrhage treated at Emergency Department ICU of Beijing Tiantan Hospital from August 2009 to September 2011 were retrospectively analyzed. 108 patients were selected randomly according to the design of this study. All patients were divided into two groups： SEN group （n = 57） and PN group （n = 51） according to the different therapy. SEN group received enteral nutritional suspension （SP） from the first day after admission， 2 to 3 days later， and received enteral nutritional suspension （TPF）； while PN group received Kabiven parenteral nutrition therapy through central venous catheterization， treatment for 14 days. On the first and eighteen day after admission， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） and Glasgow coma scale （GCS） were used to test neurological score. Nutritional indexes （body weight， hemoglobin， serum albumin， serum pro-albumin， transferrin） and complication between two groups were observed. Results On the first day after admission， there were no significant differences in body weight， hemoglobin， serum albumin， serum pro-albumin， transferrin level between two groups （P > 0.05）. On the eighteen day after admission， body weight[（54.3±5.2） vs （50.8±4.9） kg]， hemoglobin[（115.6±12.1） vs （104.7±10.5） g/L]， serum albumin [（32.2±3.3） vs （29.3±3.0） g/L]， serum pro-albumin[（193.4±15.5） vs （167.2±13.5） mg/L]， transferrin[（2.29±0.62） vs （1.73±0.46） g/L] between SEN group and PN group was compared respectively， with statistical difference （all P < 0.05）. On the first and eighteen day after admission， NIHSS score between two groups was compared respectively， with no statistical difference （P > 0.05）. Compared with on the first day after admission， NIHSS scores between two groups on the eighteen day after admission had no statistical difference （P > 0.05）. On the eighteen day after admission， GCS score of SEN group was higher than that on the first day after admission [（8.32±1.47） vs （6.45±1.39） scores， P < 0.05] and PN group [（8.32±1.47） vs （6.72±1.84） scores， P < 0.05]， with statistical difference. Incidence rate of stomach bleeding， lung infection， enterogenic infection in SEN group was lower than that in PN group respectively （14.04% vs 33.33%， 19.30% vs 35.29%， 7.02% vs 17.65%， all P < 0.05）. Conclusion Early and reasonable enteral nutrition support way for patients with severe cerebral hemorrhage can provide comprehensive nutrition， enhance their body resistance， reduce incidence of complication， and create an important clinical value for improving prognosis.

[Key words] Severe cerebral hemorrhage； Enteral nutrition； Parenteral nutrition； Complication

脑出血是临床常见的危重症，特别是重症脑出血，患者病情危重、进展迅速并且多有意识障碍，不能进食，而机体往往又处于高分解代谢及免疫紊乱状态，能量物质分解亢进，常出现负氮平衡、低蛋白血症及免疫功能抑制；同时患者合并神经内分泌功能紊乱，胃肠功能减弱，进一步导致营养状态恶化，因此制订合理营养支持方式和时机，对改善患者预后有重要意义。近来，随着人们对早期肠内营养支持的认识和重视，有关脑出血后早期肠内营养的报道也日益增多[1-2]。大量资料表明，早期合理的肠内营养可以明显改善患者的营养状态，纠正负氮平衡，调整机体内环境稳定，减少相关并发症的发生，对促进患者神经功能恢复和降低病死率十分重要[3-5]。然而重症脑出血患者往往伴有过度的应激状态，合并严重的全身代谢紊乱及胃肠功能障碍，病情更加危重而复杂，对早期合理的营养支持模式具有更高的选择性和要求。临床上简单机械的肠内营养及肠外营养（parenteral nutrition，PN），不仅不能改善患者的营养状态，而且常会导致肠源性感染和吸入性肺部感染等并发症的发生，严重影响患者的神经功能恢复和预后[6-7]。我国于2013年颁布的《中国卒中患者营养管理专家共识》[8]，推荐卒中患者使用序贯性肠内营养（sequential enteral nutrition，SEN）方式。为进一步研究SEN模式在重症脑出血患者营养支持中的使用，笔者对北京天坛医院急诊ICU收治的108例重症脑出血患者的营养支持状况进行回顾性分析，比较SEN及PN支持模式对重症脑出血患者营养指标和预后的影响，为重症脑出血患者的肠内营养支持治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析北京天坛医院急诊ICU于2009年8月～2011年9月收治的808例重症脑出血患者的临床资料[9]，根据本研究设计的条件从中随机选出108例病例符合下列标准：①所有病例均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准；②患者均在发病12 h内入院；③所有患者入院后立即行头颅CT检查证实为高血压脑出血，且格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分≤8分，年龄35～75岁；④所有病例发病前均无慢性胃肠道疾病史；⑤住院观察时间≥3周，期间无死亡、自动出院、终止研究者。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍；②恶性肿瘤、血液系统疾病、蛋白质代谢障碍疾病和低蛋白血症；③有糖尿病病史及其他影响代谢的内分泌疾病病史；④合并慢性消化系统疾病；⑤对营养液所含物质过敏者；⑥病前有血液系统疾病史；⑦在治疗周期内死亡或转院的患者；⑧经胃肠功能评估不能接受肠内营养支持和有肠内营养禁忌证的患者；⑨其他脑出血疾病，如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血、蛛网膜下腔出血及单纯脑室出血患者。108例患者中男58例，女50例，平均（66.8±6.2）岁，分为两组：SEN组（n = 57）和PN组（n = 51）。两组患者除营养支持外均采用相似治疗，包括常规脱水降颅压、控制血压、抗感染及对症支持治疗，同时留置鼻饲管，应用抑酸药物泮托拉唑预防应激性胃肠道出血的发生。两组患者的年龄、性别构成、脑出血量比较差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

注：SEN：序贯肠内营养；PN：肠外营养

1.2 研究方法

1.2.1 能量计算及营养支持模式 患者每天所需热能总量（kJ）=基础能量消耗（BEE）×静息代谢消耗百分比系数（RME%）。根据Harris-Benedict公式计算，男：BEE=66.473+（13.7516×体重）+（5.0033×身高）-（4.6756×年龄）；女：BEE=665.095+（9.5634×体重）+（1.8496×身高）-（4.6756×年龄）。式中，体重的单位为kg，身高的单位为cm。RME%=152-14×GCS+0.4×心率+7×发病天数。SEN组于入院第1天，实施SEN，喂养时采用头高位35°，首先通过肠内营养输注泵给以葡萄糖盐水20 mL/h，然后每小时递增20 mL，观察4 h，如无呕吐、腹胀、反流，肠鸣音开始活跃时，开始输注肠内营养混悬液（SP）[商品名：百普力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产]，由20～30 mL/h开始，以后根据每例患者具体情况，每小时增加10～20 mL，连续12～20 h持续或间断输入，判断患者适应肠内营养后2～3 d逐渐过渡为肠内营养混悬液（TPF）[商品名：能全力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产]，先给以适应性喂养，逐渐加到全量，14 d为1个疗程。肠内营养混悬液（SP）为低脂，短肽类即用型液体肠内营养制剂，每500毫升总热量为2090 kJ；肠内营养混悬液（TPF）为含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂，每500毫升总热量为2090 kJ。PN组患者入院第1天给予中心静脉置管，使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（商品名：卡文，规格：1440 mL，华瑞公司生产）给予等热卡的能量支持。使用前开通腔室间的可剥离封条，使三腔内液体混合均匀，输注速率按3.7 mL/（kg・h），24 h内输注完毕，14 d为1个疗程。

1.2.2 观察指标 ①体重：所有患者均于入院第1、18天测量体重；②血生化及血常规：所有患者于入院第1、18天抽取外周静脉血检查血红蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白及转铁蛋白；③营养支持期间并发症情况：胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、胃出血、肠源性感染和肺部感染等；④GSC评分：所有患者分别于入院第1、18天进行GSC评分（最低3分，最高15分；15分为正常，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍，≤8分为重度意识障碍――昏迷）；⑤美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分：所有患者分别于入院第1、18天采用NIHSS进行神经功能评分（最低0分，最高45分；0～15分为轻型，16～30分为中型，31～45分为重型）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用两样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间NIHSS评分和GCS评分比较

两组入院第1、18天的NIHSS评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；两组入院第18天的NIHSS评分与入院第1天比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组入院第1天的GCS评分组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；SEN组入院第18天的GCS评分高于入院第1天及PN组（P < 0.05）；PN组入院第18天的GCS评分与入院第1天比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间NIHSS评分和GCS评分比较（分，x±s）

注：与本组入院第1天比较，*P < 0.05；与PN组入院第18天比较，P < 0.05；SEN：序贯肠内营养；PN：肠外营养；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷量表

2.2 两组患者不同时间营养指标比较

两组入院第1天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；SEN组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平与入院第1天比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；PN组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平与入院第1天比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组入院第18天的体重、血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平组间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者18 d内并发症情况比较

两组的呕吐、反流、腹泻、腹胀发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。SEN组的胃出血、肺部感染及肠源性感染发生率低于PN组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

重症脑出血是急诊科常见的急危重症，其发病急、病情重、预后差、致残率和致死率极高[10]，是目前医学界治疗的重点及难点[11-12]。重症脑出血后机体产生严重的应激反应，机体进入高代谢分解状态。严重的颅脑损伤致脑干、下丘脑功能紊乱而影响神经内分泌和胃肠功能，导致应激性溃疡的发生和胃肠黏膜防御屏障功能的损害，影响营养物质的摄入与吸收，导致细菌、毒素的侵入和易位，加剧病情恶化[13]。同时重症脑出血患者急性期绝大多数合并意识障碍，导致误吸和自主进食不能，摄入减少。早期合理的营养支持是重症脑出血患者各脏器功能支持及促进神经功能恢复的一个重要环节[14-15]。2013年我国颁布的《中国卒中患者营养管理专家共识》，推荐使用SEN方式[8]，即首先提供短肽即用型肠内营养制剂，逐步过渡到提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养制剂。这种科学合理的肠内营养支持方式能够尽快恢复脑出血患者的肠道功能，改善患者的营养状况及预后[16-17]。

本研究中，经过SEN治疗的患者，入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、血清前白蛋白水平高于PN组，体重重于PN组；SEN组入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白水平与入院第1天比较，差异无统计学意义；PN组入院第18天的血红蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白水平低于入院第1天，说明早期合理的肠内营养治疗能够显著改善重症脑出血患者的营养状态，稳定血清白蛋白水平，有利于减少内脏蛋白的消耗。本研究中，SEN组患者的应激性胃出血发生率低于PN组，表明SEN模式能够有效防止应激性溃疡的发生。需要说明的是，本研究中，SEN组发生4例应激性溃疡，胃液及便潜血试验阳性，并未停止肠内营养治疗，笔者认为早期胃液及便潜血试验阳性并非肠内营养治疗的禁忌证，相反，病后早期即予肠内营养治疗有利于胃肠黏膜修复和功能恢复，预防应激性溃疡的发生[18]。另外，本研究中，SEN组的肺部感染及肠源性感染发生率低于PN组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明SEN能够降低肺部感染及肠源性感染的发生率。其可能机制是早期合理的肠内营养可改善机体营养状况，提高免疫力，同时有利于肠道功能恢复，促进胃酸分泌和胃肠蠕动，维护肠道黏膜屏障功能，减少细菌和内毒素易位，从而降低肠源性感染的发生率[19-20]。同时，本研究发现，SEN组与PN组入院第18天的NIHSS评分组间比较差异无统计学意义，并与入院第1天比较，差异无统计学意义；SEN组入院第18天的GCS评分高于PN组及入院第1天；可能原因是NIHSS评分标准侧重于反映神经系统功能的恢复程度，短期治疗不太敏感，而GCS评分则是从患者的整体反映情况及病情危重程度方面加以评估。

目前，针对脑卒中患者营养支持的系统临床研究仍然很少，尤其针对重症脑损伤患者。目前的共识是如果胃肠功能许可，尽早开始合理的肠内营养支持对患者的预后有益，而重症脑出血患者病情危重，处于严重应激状态，意识障碍及各种并发症的发生严重影响肠内营养支持的选择。因此，有关脑卒中患者营养支持的时机、方式和途径选择仍然存在许多争议，仍需要大样本量的随机对照研究，而问题的关键不在于脑卒中是否需要营养支持治疗，而在于如何合理评价患者的胃肠功能并选择正确合理的营养支持治疗模式。

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（收稿日期：2014-12-08 本文编辑：李亚聪）