气囊导尿管在耳鼻喉科的应用
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摘要：目的 探讨气囊导尿管在耳鼻喉科的应用技巧。方法 将气囊导尿管用于鼻内镜手术中堵塞后鼻孔；用于鼻内镜术后冲洗鼻窦；用于后鼻孔填塞；辅助鼻腔及食道光滑扁平异物的取出。结果 鼻内镜术中完全避免了鼻腔血液及分泌物流入口咽部引起的不适；减少了术后窦口粘连闭锁；减轻患者后鼻孔填塞带来的痛苦；杜绝了鼻腔异物坠入气道的风险；对于光滑扁平食道异物取出简单、方便、经济。结论 气囊导尿管在耳鼻喉科的应用疗效确切，值得推广。
关键词：气囊导尿管；鼻内镜手术；异物
气囊导尿管是泌尿外科常用的医疗器材，由乳胶材料制作，表面光滑柔软，化学性质稳定，生物相容性好。利用其本身末端带有可控气囊及导尿孔道的特点，可灵活将之运用于耳鼻喉科。自2005年始，本科在鼻内镜手术中利用其堵塞鼻咽部，避免手术过程中鼻腔产生的分泌物、血液及其他病变组织经鼻咽流入口咽而导致患者恶心、呕吐等不适，提高了患者的依从性及手术者的效率，减少了上呼吸道和消化道的继发感染、肿瘤种植等风险；用于鼻内镜术后鼻窦的冲洗能有效预防窦口粘连闭锁，减少术后并发症；用于后鼻孔填塞，医生操作方便，患者痛苦显著减轻；特殊鼻腔异物取出时用气囊堵塞鼻咽部，降低异物坠入下呼吸道的风险；用于光滑扁平食道异物取出，无需全麻，操作简单无损伤。在上述运用过程中，未发现特殊并发症，疗效确切，值得推广。
1资料与方法
1.1一般资料 2005年03月～2014年8月，于本院接受鼻内镜手术的患者共5560例，年龄4～91岁；鼻腔大出血需后鼻孔填塞患者共165例；小孩鼻腔异物患者共110例；食道光滑扁平异物患者共45例。病种涉及鼻息肉、鼻窦炎、鼻窦真菌病、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻出血、外伤性鼻鼻窦骨折、鼻腔鼻窦肿瘤（ 包括血管瘤、状瘤等良性肿瘤及鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤等恶性肿瘤），腺样体切除术，鼻腔异物包括各豆类、塑料、纽扣电池、学习工具头等，食道异物包括钱币、纽扣、游戏币、玉环等。
1.2方法 气囊导尿管的准备：使用前用注射器向导尿管的充气孔注入约5 ml气体，检查其是否完好，并剪去气囊前端部分导尿管，以免该部分刺激鼻咽部引起不适，但注意勿伤及气囊，然后抽空备用。
1.2.1鼻内镜术中使用方法 行鼻腔黏膜表面麻醉、收缩后，吸净鼻腔分泌物或血液等，将导尿管经非手术侧前鼻孔插入鼻咽部，气囊内注入适量气体，外端固定于铺巾上。一侧术毕抽出气体取出导尿管，再同法行对侧手术。导尿管的型号可根据年龄选择，成人一般选择12#，大约注入9～12 mL气体，具体根据鼻咽部的容积而定，见图1、图2。
图1 气囊导尿管堵塞于鼻咽部 图2 气囊导尿管外端固定
1.2.2鼻内镜术后鼻窦冲洗使用方法 术毕时将导尿管经窦口送入鼻窦内，气囊内注入适量气体或生理盐水保留于窦内，导尿管的外段胶布固定，每次可通过导尿孔注入药液冲洗，可防止窦口闭锁及术后常规反复冲洗造成的鼻粘膜损伤，见图3、图4[1]。
图3 额窦脓囊肿术毕置放气囊导尿管 图4 图3之对侧额窦可见气囊导尿管
1.2.3后鼻孔填塞止血使用方法 将导尿管经出血侧鼻腔插入至后鼻孔，气囊内注入适量气体，成人一般为9～12 mL，然后外段拉紧，感阻力存在，气囊即镶嵌于后鼻孔处，再常规鼻腔填塞，最后将导尿管的外段近前鼻孔处用7 号缝线打结扎紧，防止漏气，剪除剩余导尿管，胶布固定。如条件允许，可先行鼻腔表面麻醉后操作，患者不受限制。
1.2.4鼻腔光滑异物取出时使用方法 鼻腔异物患者多为儿童，如允许局麻坐位手术，操作前先予以双侧鼻腔喷射1%地卡因表面麻醉，减轻不适刺激感。非异物侧鼻腔另喷射0.5%呋麻滴鼻液收缩鼻腔粘膜，导尿管表面经石蜡油后，经非异物侧鼻腔置于后鼻孔处，气囊注气固定，此操作可避免异物坠入气道。如全麻仰卧位手术，于全麻后经非异物侧鼻腔插入导尿管注气，减少并发症。
1.2.5食道光滑扁平异物的取出方法 先行影像学检查定位食道异物，推测异物至门齿距离。导尿管表面用石蜡油，经鼻腔进入，嘱患者做吞咽动作，插入未被异物完全阻塞的食管内，气囊越过异物后，向气囊内注入空气约6～10 mL，使其扩张，充满食管腔，向上退出时将异物带出至口咽部，嘱患者咳出，然后迅速抽除气囊气体拔出导尿管。无法配合者在全麻气管插管前亦可以使用。一次未成功可重复操作。
2结果
所有接受鼻内镜手术患者均使用气囊导尿管堵塞鼻咽部，局麻及全麻均适用，局麻患者先有轻微的堵塞感，随即适应，堵塞后口咽部无经鼻流入的分泌物及血液等，或仅少许血丝，阻塞效果明确，局麻患者术中无需萃隆J醣嫌枰员乔怀逑矗包括鼻中隔术腔及鼻窦术腔冲洗，为创面的愈合提供了洁净的环境。此外，涉及到鼻咽部的手术如腺样体切除、鼻咽部新生物切除等因气囊的压迫，可以达到理想的止血效果。鼻内镜术后经导尿孔行鼻窦冲洗，一般放置4～5 d，刚开始使用时有部分患者气囊脱出，究其原因为注入的气体可以通过气囊活塞处溢出，后予以追加1 mL/d气体补偿或气囊注入为生理盐水，则避免了脱管现象。在后鼻孔填塞止血患者中，140例以气囊导尿管填塞得到有效止血，另25例为鼻腔后端蝶腭动脉或其分支大出血，先以气囊导尿管快捷填塞，赢得时间后在鼻内镜下电凝止血术，显著地减少了出血量，最终所有患者均满意止血。鼻腔异物取出过程中无1例坠入气道，其中76例于局麻下成功取出，34例经全麻取出。食道光滑扁平异物38例成功经气囊导尿管取出，无食道穿孔及出血，2例进入胃内后经肠道排出体外，其余5例经食道镜全麻取出。
3讨论
功能性鼻内镜手术是目前鼻科的常规术式，但手术于仰卧位进行，鼻部的分泌物、血液及病变组织经后鼻孔流入口咽部，尤其是鼻部的一些肿瘤疾病[2]、真菌等可异位播撒，除了引起局麻患者恶心不适手术依从性差之外，还与肿瘤手术的无瘤技术相违背。运用气囊导尿管良好的弹性及弥合性，可以充分地堵塞鼻咽部，减少上呼吸道和消化道的继发感染、肿瘤种植等风险，为鼻内镜手术的顺利进行及鼻腔冲洗创造条件。在使用中，我们发现局麻患者均能耐受，特别敏感患者抽出2～3 mL气体后即能较快适应。全麻患者术中常规使用还能减少气管拔管前反复清理口咽的麻烦。该技术操作简便，对患者无任何毒副作用。
鼻窦开放术后窦腔需止血、窦内冲洗甚至给药，传统方法是予以窦口凡士林纱条或高分子材料等填塞处理，术后窦口、窦腔被血痂封闭及短期内粘膜明显水肿，可导致开窗孔狭窄、闭锁[3]。经窦口导尿管气囊压迫窦腔，使窦口粘膜紧贴窦壁，对于术中窦口粘膜有撕脱者尤为适用，可使窦口保持通畅，防止窦口粘连，闭锁。鼻腔填塞物抽出后就可以根据情况经导尿管行窦腔冲洗，亦可灌注抗生素药物或抗真菌药物，有利于消炎和窦内粘膜恢复，可防止术后常规反复冲洗造成的鼻粘膜损伤。此外，根据气囊扩张的原理，国内外均可见利用气囊扩张窦口通畅引流[4-5]或扩张鼻咽部防止放疗后粘连[6]，尤其适用于儿童性鼻窦炎。
鼻出血是耳鼻喉科常见的疾病，鼻腔后端蝶腭动脉或其分支大出血来势凶猛。传统的后鼻孔填塞准备工作繁琐，患者痛苦极大，在紧急情况下操作困难，尤其是出血性休克的患者更无法配合。而气囊导尿管取材方便，适用于任何，操作简单，止血效果好[7]，尤其是对鼻腔后段出血[8]疗效确切.即使未能充分止血，也为进一步的鼻内镜下电凝止血、血管结扎或介入栓塞争取了时间，可以最大限度地减少出血量。
鼻腔异物是鼻科门诊经常遇到的急诊，大多发生于2～4岁儿童，常为一些塑料玩具部件或豆类。偶尔也因一些意外发生于成人[9]。取鼻腔异物的方法多样[10]，如钳取、吸引、钩取等，但在操作过程中，因患者哭闹等不配合，其中光滑异物有经后鼻孔坠入下呼吸道的风险。我们科将导尿管气囊堵塞于鼻咽部，彻底避免了这一风险。
1～5岁小孩是食道异物的高发年龄段，MONTE C等调查[11]表明大约40%的儿童食道异物发生时未有目击者在场，大多数无特殊症状，通常因为拒食、溢唾、疼痛、发热、咳嗽等症状就诊。食道异物可以通过平片或CT等明确诊断，常规取出方法是在全身麻醉下经食道镜取出，但是这种方法患者承受痛苦大，费用高昂。对于那些光滑扁平或未完全堵塞食管的球面体异物可以用气囊导尿管取出，这种方法既简便，又经济，患者痛苦少。许多学 者[12-13]都报道过此种方法，可以广泛推广。
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