咳哮喘辨治举要

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江长康　６１４０００四川省乐山市中医院

某女，2.5岁。10月龄时罹患“百日咳”，渐成哮喘，曾多次并发心衰，先后10余次住院抢救，数度病危。因病证频发而重，故长期接受西医抗炎、输氧、止喘、镇咳治疗。因喘咳2次复发，逾旬而未得到有效控制，乃邀请中医会诊。

刻诊：喘咳甚剧，面青唇紫，气急疾鸣，倚息不能常卧，舌苔白厚，指纹浮滞。辨证为风寒束闭，痰气交阻。治则宣肺散邪，下气平喘，消痰宁嗽。方予全沸草散加减：全沸草(旋复花)9g，荆芥6g，前胡9g，白芍10g，法半夏9g，甘草5g，杏仁9g，苏子12g，白芥子9g，葶苈子6g，茯苓10g，桔梗9g，陈皮9g。服1剂，喘咳大减，再剂，诸症若失，继以中西医调治数日出院。

历十余年邂逅患儿家长，方知当初见此方疗效显著，遂妥为珍存至今，期间每遇喘咳复发，照方服用，即可控制，后逐渐停用西医药治疗。至11岁以后，喘咳宿疾便不再发作，体质增强，现在大学读书。家长并告之：亲邻间曾有几位老人及小儿，亦因咳喘而索此方服之，亦皆获愈。

学　生　咳喘哮辨治，医家立论浩繁，令后世学者常有不得其要之惑。

老　师　先说咳嗽，虽病因有风、寒、湿、热、疾、食、火、郁之异，病名有“五脏咳”、“十咳”、“顿咳”等之别，然欲执简驭繁，谨宗景岳“咳嗽之要，止惟二证。一曰外感，一曰内伤而尽之”之论便是。

学　生　即是将咳嗽概括为外感与内伤两大类？

老　师　是。咳嗽虽有内、外之分，但以外感者居多。小儿脏腑娇嫩，且不能自适寒温，故尤其容易感冒风寒而引起咳嗽。

学　生　外感咳嗽之因，六淫以何为首呢？

老　师　经云：形寒饮冷伤肺。无论四时，外感咳嗽多因寒邪袭表，肺气闭郁，故辛温散邪为常法。余宗陈修园治疗咳嗽“轻者六安煎，重者全沸草散”之训，尤恒喜全沸草散加减，数十年临证屡获卓效。

学　生　请教老师全沸草散的组成和功效。

老　师　我所习用之全沸草散，由《南阳活人书》、《局方》同名方，以及《三因》旋复花汤三方综合取舍而成，以旋复花、前胡、荆芥、白芍、法半夏、甘草等为基本方(自拟方名“宁嗽汤”)，功能辛温宣散，降气宁嗽，主要用于治疗风寒束肺，肺气失宣之咳嗽证。若随病机、兼症的不同加减复方，则方剂的性能、功效得以变通，而可用于诸般咳嗽。即如喘哮之证，亦可施之。(如例案所示)

学　生　临证怎样运用本方呢？

老　师　全沸草(旋复花)下气降逆、消痰化饮，芍药、甘草缓急平嗽，为方中君臣。

但凡兼具寒热往来，可合小柴胡汤；痰多黏稠者，合贝母瓜萎散；喘痰哮者，加苏子、亭苈子；久咳迁延者，合止嗽散；痰饮眩晕，合苓桂术甘汤；肺虚脾弱者，合玉屏风散或六君子等，举一反三而可游刃于外感及杂病咳嗽，幸勿以方药平淡而忽之。

学　生　治咳勿忘“辛散”，适用于多数咳嗽证吗？

老　师　外感咳嗽初必辛散，自不待言，即或久咳不愈者，遣方用药，亦常须佐以辛散之品，乃得事半功倍之效。盖因虽“五脏六腑皆令人咳”，但不乏由风寒外邪所引动，故有“温润和平”之誉，咳嗽能用的止嗽散，亦寓辛散之意于其中。

学　生　如此说来，“辛散”是咳嗽治疗不可忽视的重要法则之一。

老　师　“咳嗽之因，属风寒者十居其九，故初必须发散，而又不可过散。不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈”。程仲龄此说，当可启迪于人。

学　生　咳嗽的调护，主要应注意些什么呢？

老　师　慎避风寒，宜忌生冷，当为医嘱之必要。《内经》云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而咳之，则为肺咳。”推论临证所见，有些虽经输液等治疗仍久咳不愈者，似亦犯“饮冷伤肺”之诫。

学　生　哮证辨治要点又当如何呢？

老　师　哮证属“喘促”范畴，多缘于痰作祟。

学　生　方书谓其病机一般为痰气交阻，肺失宣畅，然否？

老　师　痰饮内伏，外邪、饮食、情志等卒然诱发为其病因特点；痰气搏结，壅塞气道致气息喘促、疾鸣如吼，则为病机及症候特征。

学　生　治疗应从涤痰、理气入手吗？

老　师　“发表、下气、润燥、开痰”(喻嘉言)为治哮大法。但应指出的是，因外感寒邪而作较为常见，故治疗不应偏于涤痰下气，而忽视宣肺散邪。

古今医贤论哮，义理甚详。言病情，有新久、寒热、虚实之分；析病机，则分初感风寒(热)、失于疏散，或素体痰蕴、诸邪引动，以及肺虚脾弱、禀薄肾亏等等。治则及方药，各具所长，总以哮作时散邪以治标，哮缓时扶正以固本为原则。

学　生　哮证方药运用，能否举例赐教？

老　师　《金匮要略》射干麻黄汤可为良方之选。

学　生　何以见得呢？

老　师　哮证之方，固然非只一二，然该方辛散开结，豁痰降气，体现了“宣肺蠲痰”的治疗原则，针对哮证因寒邪引动伏饮而作者，尤为合拍。原文谓治“……喉中水鸡声”者，乃哮证特征性证候的形象描述，为痰气交阻，气道不利使然。

学　生　临证有哪些运用变化呢？

老　师　常法如伴发热咽痛，加银花、连翘、桔梗，清解利咽；气逆喘急，加苏子、葶苈子、地龙，泻肺降气；痰热壅盛，加天竺黄、莱菔子、苦竹沥，涤痰肃肺；里热内炽，加知母、黄芩、石膏，泄热降火。

学　生　咳、哮、喘皆关乎肺气拂逆不降之故，其中尤以喘逆为难治。

老　师　咳哮喘三者证异而源同，故治法及方药通常相互而用。其中喘促(包括喘证和哮证)之难治，为历代医家之共识，乃有“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人”(张景岳)之叹！

学　生　喘证辨治，应掌握什么要点呢？

老　师　喘证因果之论，浩瀚庞杂，然总涉肺脾肾三脏，不外在肺多实证，在肾(脾)为虚候，而纯虚纯实者，则又寡见。其病机之要，窃以为在于把握上盛下虚之候，则可避繁就简，裨助临证于万一。

学　生　如何理解“上盛下虚”的临证意义呢？

老　师　“上下”之谓，非仅局限于病位而言，但凡邪实之证，如痰热壅肺，上气喘急等，视为“上盛”；肺脾肾功能失司之候，如神疲气怯，息短劳甚，当属“下虚”，尤其如肾不纳气之“但得引长一息为快”者(景岳语)。

学　生　请老师介绍一些喘证方治经验。

老　师　苏子降气汤降气化痰，温肾平喘，功较恰切“其标在肺，其本在肾”(陈修园)的上盛下虚病机，体现了喘证辨治法则。该方“既以疏内壅，兼以散外寒”(汪昂)，是恪守宣肃肺气之旨。惟临证之际，遇风寒客邪，肺郁气逆，可加麻黄、细辛宣肺散寒；凡痰饮阻遏，壅肺息促，配加瓜萎仁、川贝母、莱菔子、苦竹沥等涤痰利肺；若肺肾(脾)不足，摄纳无权，则宜宗“一方无桂、有沉香”(汪昂)之说，并增黄芪、人参、茯苓、白果益气敛肺，或加蛤蚧、紫河车、山萸肉、五味子等补肾纳气。

学　生　老师的经验授教，令后学备受启迪。

老　师　咳哮喘病因、病机及证候异中有同，方药兼用，故一并讨论之。但三者病机常变，兼症复杂。余管窥之见仅示一隅，乃临证日久之点滴心得，非欲以偏概全。咳哮喘之辨治，亦非上例方、药所能尽赅，故研习者须集思广益。 尤其“最重而难医”(陈修园)之喘促证，孰本孰标，治当分缓急，衷中参西，方能无虞。