牧区医疗卫生服务可及性研究

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1内蒙古自治区牧民医疗卫生服务可及性现状

1．1地理可及性方面

内蒙古位于中国北部边疆，疆域辽阔狭长，和8个省及自治区接壤。调查显示，由于牧区地广人稀、牧民居住分散、交通不便等原因，大多数乡镇卫生院的服务半径达到几十公里，有的个别牧户甚至达到100多公里。许多牧民看病不方便，急危重症无法及时得到救治，导致乡镇卫生院的服务可及性较差。

1．2经济可及性方面

内蒙古自治区的牧区绝大多数处于经济落后地区。多年来，地方政府的卫生投入不足，有的苏木卫生院一年的收入仅仅能保证购置过冬用的煤炭。这样的条件既无法提供高质量的医疗卫生服务，也无法留住优秀的人才。医改以来，中央和内蒙古自治区政府对基层卫生的投入和支持力度空前加大了，房屋等基础设施得到了改善，设备得到了增加，内蒙古自治区人均基本公共卫生服务经费补助标准高于全国平均水平，但这对于多数服务半径达到几十公里的苏木卫生院却远远不够。苏木卫生院无法依靠提供服务来增加收入，反而是提供的服务越多，越有可能倒贴各种费用，这种状况在短时间内不会有很大的改变。因此，政府需要加大制度建设和投入力度，创新改革和发展的模式，逐步改善牧区看病难问题。

1．3服务可及性方面

牧区医疗卫生机构的服务能力低。卫生院和嘎查卫生室工作条件十分艰苦，卫生技术人员待遇低下，难以留住具有较高素质的卫生技术人员。部分地区财政困难，卫生经费较少，功能设施投入不足，诊疗手段差。而且，受气候变化、生活方式等因素影响，牧区传染病发病率较高，尤其是结核病、布病等控制难度较大的疾病近年来又呈逐年上升的趋势，牧民对部分药品的需求量急速上升。

2内蒙古自治区牧区医疗卫生改革策略探析

2．1加强牧区公共卫生服务

“看病难”和“少生病”，一个是标，一个是本。解决“看病难”，还需要以治本为主，标本皆治。20世纪70年代以来，随着社会化、城市化和工业化的发展，环境问题日益严重，人们的生活方式发生了明显改变，慢性非传染性疾病发病率逐年升高，使得人们对健康服务的需求不断扩大，造成了医疗卫生资源供需矛盾日益突出。而世界各国的经验都表明，解决这些问题的根本手段就是加强公共卫生投入，构筑公共卫生防线，让群众少得病。少得病自然会缓解看病难的难题，而且也真正能够满足群众提高健康水平的现实要求。但是由于牧区的地广人稀，居住分散，导致公共卫生服务成本高于农村和城市地区。如何才能更好的更有效的开展公共卫生服务工作。需要将视角转移到两方面。一方面，政府要继续加大公共卫生投入，拓展和深化基本公共卫生服务内容，扩大服务人群，完善服务规范，提高服务标准，增加服务项目。另一方面，在内蒙古地区推广实施“小药箱工程”。什么是“小药箱工程”?即为每个牧户配置一个家庭小药箱，箱内配备家庭常用的基本药物和针对家庭成员慢性病病人的治疗药品。每个家庭小药箱的药物，均由卫生院的医师开出药方，指导用药，及时配给，并通过新农合门诊统筹实行即时结报。以小药箱为抓手，建立牧区家庭签约医师上门服务机制。家庭医师每半年左右整理补充一次小药箱，通过信息联络和上门服务，监督指导牧民合理用药和自我保健。2011年由内蒙古呼伦贝尔市的牧业旗县率先探索实施，后来在自治区大部分牧区得以推广。同时，借助于“小药箱工程”，把公共卫生服务券放入小药箱，使公共卫生服务的内容得以充实。“小药箱工程”最终成为新型农牧区公共卫生服务改革项目。2012年，内蒙古新巴尔虎左旗启动实施“小药箱工程”一年后，对“小药箱工程”的基本公共卫生服务职能进行了效果评估。通过服务成本的测算，苏木卫生院对1000个牧户进行基本公共卫生服务1次，可为牧民节省费用244．5元。按照每年上门服务4次计算，可节省978元钱。同时，随着牧区家庭医师上门服务机制的建立，基本公共卫生服务质量也显著提高。与一年前相比，健康档案建档率从11%提高到100%;0～6岁儿童管理率从85%提高到98%;孕产妇管理率从83%提高到100%;65岁以上老年人管理率从14%提高到97%;慢性病管理率从22%提高到100%;健康教育资料发放覆盖率从30%提高到100%。

2．2创新基层医疗卫生服务模式

牧区“看病难”问题，和城市“看病难”有相同的根源，但还有自己的特点。相同之处在于，都是由于医疗资源的缺乏。不同之处在于牧区的基本医疗服务可及性差，表现为一是交通不便，地广人稀，尤其是得了急症难以及时就诊;二是基层医疗卫生机构不健全，卫生服务能力差;三是医疗信息缺乏，就诊存在很大的盲目性。这是基层卫生投入长年欠账的必然结果。如何提高基层医疗卫生服务能力，结合内蒙古在牧区医改的实践经验，应从以下几个方面展开:建设流动医疗服务系统，通过帮扶提高旗县医院服务能力，实施牧区家庭医师制度。

2．2．1建设流动医疗服务系统

在牧区，由于医疗卫生服务的高成本使得基层医疗卫生机构难以生存。各级政府应加大补贴力度，对偏远的医疗卫生机构实行政策倾斜，越是偏远，越要体现其公益性，以惠及牧民群众。内蒙古在牧区推开“小药箱”工程的同时，还在部分试点地区建立“固定与流动相结合”的服务机制，为牧区卫生院配备“流动卫生工作站”，充分依托信息化手段，将小药箱与车载简易设备的工作站进行“组合”，开展上门服务。这种院前急诊急救体系建设和流动医疗卫生服务系统相结合的服务模式，深化了基层卫生服务体系建设内涵，增强牧区医疗卫生服务的可及性。

2．2．2通过帮扶提高基层医院服务水平

2008年开始，内蒙古提出了鼓励旗县综合医院发展壮大，鼓励有条件的三级医院以托管等方式帮扶旗县医院发展的思路。2010年，内蒙古卫生厅选定了分别代表牧区的赤峰市克什克腾旗实施县级托管帮扶，随着托管模式运行的深入，医院知名度和影响力也显著提升，赢得了社会认可，克旗医院托管不到一年就荣获了市级以上奖励3项，有1人荣获自治区级表彰，3人荣获市级表彰。逐级对口帮扶下级医疗机构将是经济不发达地区提高基层医院服务能力的有效手段，如每所三级公立医院帮带2～3家县级二级公立医院，每个旗县二级公立医院帮带2～3家苏木乡镇一级医疗机构，每个政府办的乡镇苏木卫生院帮带一体化管理若干个嘎查村卫生室，将会迅速提高基层医疗服务水平。

2．2．3实施牧区家庭医师制度

家庭医师制度不仅能够使牧区看病难的问题得到部分缓解，而且，也体现了为牧民提供个性化、人性化服务的目的。我国“十二五”医改规划指出，到2015年为基层医疗卫生机构培养全科医师15万名以上，每个乡镇卫生院都有全科医师。内蒙古的牧业旗县以“小药箱”为抓手，建立了牧区家庭签约医师上门服务机制。积极推进家庭签约医师服务模式，为居民提供连续的健康管理服务。内蒙古新巴尔虎左旗实行该模式一年，签订家庭责任医师服务书2419次，入户服务9670人次，已累计为当地牧民节省费用236万元。牧区家庭医师制度为牧区卫生服务的可及性提供了有效保障。

作者：傅海虹 范艳存 萨如拉 魏利平 于彩霞 单位：内蒙古医科大学卫生管理学院