急性胆囊炎的规范化治疗

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急性胆囊炎是最常见的急腹症之一，约占急性腹痛患者的3%-10%。90%～95%的急性胆囊炎由胆囊结石引起，又称为急性结石性胆囊炎。如不及时诊治，可并发胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，严重病例可因继发脓毒血症、多脏器功能衰竭而死亡，死亡率约0～10%。

急性胆囊炎的诊断与评估

诊断是急性胆囊炎治疗的起点对于怀疑急性胆囊炎的病例，均应常规联合影像学检查、血清学检查，结合临床症状和体征以明确诊断。影像学检查通常选择超声和（或）CT检查。诊断标准可参照中华医学会胆道外科学组《急性胆道感染的诊断和治疗指南》。见表1。

评估是选择急性胆囊炎治疗策略的基石针对急性胆囊炎的评估不仅应包括对胆囊炎严重程度的评估，也应包括对患者全身状态、重要脏器功能、合并症严重程度以及手术耐受性的评估。《急。性胆道感染的诊断和治疗指南》中依据患者全身反应以及有无继发脏器功能不全将急性胆囊炎分为3种严重程度。见表2。

急性胆囊炎的治疗策略

急性胆囊炎的治疗方法包括内科治疗、介入治疗（经皮经肝胆囊穿刺置管引流等）以及外科手术（开腹或腹腔镜胆囊切除）。如何选择治疗方法取决于对胆囊炎严重程度和患者手术耐受性的评估和权衡。见图1。

轻度急性胆囊炎早期的腹腔镜胆囊切除术是最佳治疗策略，多主张当次住院期间一期手术。对于存在严重合并症、手术耐受性差的患者，也可先行保守治疗，待合并症改善后择期手术。

中度急性胆囊炎建议立即行胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术仍为首选。但如局部炎症严重考虑手术难度较大，或患者存在严重合并症手术风险极高时，可在抗菌药物、对症支持等保守治疗的同时，行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待炎症消退和合并症改善后行二期手术切除胆囊。

重度急性胆囊炎重度急性胆囊炎多合并有不同程度的继发性脏器功能不全，手术耐受性差，可首选经皮经肝胆囊穿刺置管引流术控制胆囊炎症，同时联合脏器功能支持治疗，纠正多器官功能障碍。如合并有严重的胆汁性腹膜炎和腹腔感染，则应在短期支持治疗后积极实施开腹胆囊切除和腹腔引流术。

急性胆囊炎的非手术治疗方法

非手术治疗如饮食控制、抗生素的应用等是所有急性胆囊炎治疗的基础。

饮食控制和营养支持胆囊炎急性期应禁食或仅给予流质饮食，但症状缓解后逐渐过渡至低脂饮食。通常无常规放置胃肠减压装置的必要。禁食期间可给予静脉内营养支持。

解痉止痛可选用山莨菪碱注射液10mg或阿托品0.5mg肌内注射。有条件的医院推荐使用注射用间苯三酚40～80mg静脉滴注，因其主要作用于胃肠道平滑肌，与其他平滑肌解痉药相比，间苯三酚不具有抗胆碱作用，不会产生一系列抗胆碱样不良反应，也不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，安全性较高。诊断明确的病例应及时给予镇痛剂如哌替啶止痛，但一般禁用吗啡类制剂，以避免Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力。

抗感染治疗早期可依据胆囊炎常见致病菌给予经验性用药。后期应依据胆汁培养或血培养结果、抗生素耐药性和抗菌谱合理选用抗生素。

急性非结石性胆囊炎的治疗

值得注意的是，5%～10%的急性胆囊炎为非结石性胆囊炎，主要继发于严重创伤、大手术、严重感染、烧伤等。发病原因为创伤引起机体血流动力学改变导致造成胆囊黏膜缺血、溃疡形成，继而胆囊内细菌定植和感染。本病好发于老年、合并动脉硬化性疾病、糖尿病、高血压等基础疾病患者及重症加强护理病房的病患。

目前急性非结石性胆囊炎的诊断尚无统一的标准。一般认为，临床症状和体征及影像学检查符合急性胆囊炎诊断标准，但既往无胆囊结石病史，本次发病影像学检查未发现胆囊结石，同时具有以上诱发因素即可明确诊断。

急性非结石性胆囊炎起病急骤，病情较重，容易继发胆囊坏疽和穿孔。因而治疗原则是尽早行胆囊引流或胆囊切除。一般经皮经肝胆囊穿刺置管引流术后复发率极低。但如果经胆囊引流后患者症状和体征没有明显改善，需考虑行胆囊切除术。