从X线到LDCT,肺癌筛查在转型

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近年来，随着工业化社会的发展，环境空气质量不断下降，肺癌发病率呈逐年递增趋势。2008年，我国肺癌发病率57/10万，死亡率46/10万，发病率和死亡率均居恶性肿瘤第一位。英国著名肿瘤学家Peto预言：如果中国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年，每年肺癌病人将超过100万，成为世界第一肺癌大国。如何降低肺癌发病率和死亡率？众所周知，如果能在早期阶段（尤其是Ⅰ期）进行手术切除，则肺癌预后将显著改善。而要降低肺癌死亡率，改善肺癌病人的生存质量，必须提高肺癌的早期诊断率。因此，多年来，国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗，并最终降低病死率。

最优筛查手段：低剂量螺旋 CT

20世纪60至70年代开始的大样本随机对照研究表明，X线胸片虽能检出更多肺癌、提高手术切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推荐X线胸片作为肺癌筛查工具。自20世纪90年代起，随着胸部低剂量螺旋 CT（ldct）技术的开展，日本、美国及欧洲的一些国家陆续启动了LDCT肺癌筛查项目，标志着肺癌筛查研究进入了LDCT时代，并成为近20余年来肺癌筛查领域的研究热点。2011年，美国国家肺癌筛查试验（NLST）首次证明利用LDCT筛查早期肺部结节，可降低肺癌特异性死亡率20%，且无明显不良反应，有良好的应用前景。美国每年约有15.7万名肺癌死亡者，如果通过全面实施的筛查活动，每年可拯救约3万个生命。基于NLST令人振奋的获益结果，美国多家权威医学组织陆续推出了肺癌筛查。

纵观国内，笔者认为在我国更有筛查的必要性。因为我国肺癌诊断普遍偏晚，5年存活率更低。只有推广对高危人群进行筛查，才能解决目前诊断滞后、可手术率低和死亡率高的问题。2014年9月，上海市胸科医院开展的一个针对“运用低剂量螺旋CT开展“社区肺癌早发现”项目顺利完成。在6000名上海市徐汇区入选市民中，有2682名“高危人群”相继接受低剂量螺旋CT检查，发现肺部小结节者713例，占早发现总人数的26.6%；对713名有肺部小结节的可疑“高危人群”再给予小病灶高分辨、病灶薄层加三维重建扫描，从中发现出疑似早期肺癌者61例，占肺部小结节者总数的2.3%。

“老烟枪”：肺癌筛查很有必要

相关研究显示，胸部低剂量螺旋CT筛查阳性率为X线胸片的3倍，检出肺癌的能力为X胸片的4倍，检出I期肺癌的能力为X胸片的6倍。总体而言，胸部低剂量螺旋 CT既可以降低受检人员的放射线暴露时间，又能获取足够的胸部影像，因此，已经成为肺癌筛查的主要方法。通过筛查，不仅可以检测和预防早期肺癌，还可以减少治疗中晚期肺癌的经济负担，挽救病人的生命。目前，国际上已基本认同其在肺癌高危人群中的作用。推荐在高危人群中进行LDCT肺癌筛查，以降低肺癌特异性死亡率。

美国胸科医师学会（ACCP）及美国临床肿瘤协会（ASCO）的临床指南，支持在高危人群55～74岁，吸烟史≥30包/年，且戒烟不足15年中进行LDCT筛查。国内建议下列高危人群进行LDCT肺癌筛查：年龄50～75岁，至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或弥漫性肺纤维化病史。可见，“老烟枪”们最好一年做一次LDCT筛查，以及早发现肺部病变。

如果胸部低剂量螺旋 CT检出了肺内结节，医生首先会依据病人年龄、吸烟史、既往肿瘤史、家族史、职业暴露、其他肺部疾病等；其次会结合影像学检查结果中结节大小、密度（实性、部分实性或非实性）等情况，再制定下一步诊疗措施。

刺激性呛咳、痰中带血， 需及时就医

大多数恶性肿瘤都有较典型的早期症状，比如触及包块或者疼痛等。但肺癌没有特别典型的早期临床症状。在临床上，大多数肺癌病人都是通过体检或出现声音嘶哑、胸闷气短等晚期症状才被发现的，有些病人甚至是出现远处转移症状就诊后才被发现的，错过了能够早期手术根治的机会。目前认为，肺癌的可疑症状为：①阵发性、刺激性呛咳为主，经抗炎治疗后无改善；②痰中带血，如血丝、血块，咯血；③胸痛，不定时的胸闷、压迫感、钝痛；④气短；⑤发热；⑥进行性消瘦、声音嘶哑、乏力、呼吸困难。