分期手术结合中药外敷治疗电烧伤头部皮肤缺损并颅骨外露效果分析

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[摘要]目的：总结分期手术结合中药外敷治疗电烧伤头部皮肤缺损颅骨外露的方法及临床疗效。方法：2008年12月-2013年12月，笔者对6例电烧伤头部皮肤缺损（面积4cm×7cm～6cm×12cm）并颅骨外露（面积3cm×4cm～5cm×10cm）患者，手术清创后涂抹自制的“当归逐瘀生肌膏”。若颅骨外板坏死，则行颅骨外板磨除或钻孔出血后继续中药外敷直至创面愈合。6个月后行皮肤软组织扩张术，之后予推进皮瓣修复缺损。结果：术后随访3～6个月，所有患者皮瓣完全成活，毛发生长良好。均未发生颅内感染、骨髓炎、大出血、皮瓣坏死等并发症。结论：分期手术结合中药外敷治疗电烧伤头部皮肤缺损颅骨外露，是一种安全有效、简单易行且创面修复及术后头部外观良好方法。

[关键词]头皮缺损；颅骨外露；电烧伤；皮肤软组织扩张术；皮瓣；中草药

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）22-0005-04

Abstract： Objective To summarize the methods and therapy of staging operation combined with Chinese herbal for scalp defect with skull exposure after electric burn. Methods From December 2008 to December 2013，we treated 6 cases with scalp defect（4cm×7cm to 6cm×12cm）and skull exposure（3cm×4cm to 5cm×10cm）after electric burn by staging surgery，then smeared Chinese herbal， Danggui Zhuyu Shengjigao，on the surface of a wound.We would resect the skull plate or drill on the skull plate if the skull plate necrosis， and then continue to apply the Chinese herbal until the wounds healed.Skin soft tissue expansion was performed in 6 months after wounds healed.The skin expanders were took out and skin flaps were performed in 2 to 5 months after skin soft tissue expansion. Results Postoperative follow-up ranged from 3 to 6 months.The skin flaps survived completely and the hair in the repaired area grew well.There were no complications such as intracranial infection，osteomyelitis， massive haemorrhage，or skin flap necrosis. Conclusion It is a simple and practicable method that scalp defect with skull exposure after electric burn were treated with staging surgery combined with Chinese herbal.It is not only can repair wound but also can restore appearance of the head.

Key words：scalp defect；skull exposure；electric burn；skin soft tissue expansion；skin flap；Chinese herbal

电烧伤致头部皮肤缺损颅骨外露，临床较常见。目前临床对电烧伤致头部皮肤缺损颅骨外露的治疗方式主要包括颅骨外板磨除游离植皮术、钻骨引髓培养肉芽组织植皮术、大网膜移植游离植皮术、邻近皮瓣局部转移或游离皮瓣移植+植皮术等方法，均可获得较好疗效[1-5]。但这些方法均存在共同的缺点：不论是皮肤移植还是大网膜移植，都会对供区造成不同程度的损害，而且游离组织移植对术者的显微外科技术要求较高，若出现移植组织坏死，则会进一步增加治疗难度，所以不适合在基层医院推广应用。有些学者推荐应用即时皮肤软组织扩张术[6-7]治疗，此方法具有疗程短，疗效好等优点，但是I期植入软组织扩张器具有感染几率高，扩张器容易扩出创面等风险。2008年12月-2013年12月，笔者对6例电烧伤头部皮肤缺损颅骨外露患者进行分期手术结合中药外敷治疗并获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例；年龄16～43岁，平均25.2岁。致伤原因均为高压电烧伤，均合并其他部位不同程度电烧伤。头皮缺损面积为4cm×7cm～6cm×12cm，颅骨外露面积为3cm×4cm～5cm×10cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面处理：积极补液抗炎，抗休克治疗。待病情稳定后，头部创面进行彻底清创，涂抹自制的“当归逐瘀生肌膏”，每日1次，一般换药4周后，外露颅骨逐渐变得湿润，随后出现多处颗粒状肉芽组织生长，最后点连成片，完全覆盖骨面，8～16周后创面可完全愈合。若换药4周后外露颅骨无任何肉芽组织生长，则进一步在全麻下行颅骨外板磨除术，因为颅骨外板厚薄不一，术中一定仔细操作，出血即止，防止将颅骨全层磨除露出硬膜。术后继续外用“当归逐瘀生肌膏”，直至创面愈合。“当归逐瘀生肌膏”的方药组成及制作方法：当归80克，生地黄60g，白芷40g，黄连30g，黄芪50g，酒大黄30g，桃仁40g，炉甘石40g，铜绿30g，猪板油100g，黄腊300g，麻油1 000g。用麻油先煎前七位药，过滤后再加热，然后加入炉甘石，铜绿，猪板油和黄腊，冷却备用。

1.2.2 二期行软组织扩张术改善外观

头部创面愈合后，大面积瘢痕皮肤严重影响外观。测量头部瘢痕皮肤面积，选择合适大小的扩张器（皮肤缺损面积/扩张器容量=1cm2/4～6ml）[8]，距创缘1cm处切口，于帽状腱膜下潜行钝性分离，形成埋置腔隙，仔细止血后，先安放注射壶，再将扩张囊卷成柱状置入，囊下放置负压引流管，分层缝合头皮切口，注水60～80ml，包扎伤口。一般需要在创周置入1～3个扩张器。术后24～48h拔除引流管，术后7d伤口愈合拆线，隔日注水扩张。直至扩张皮肤面积为缺损面积的1.5～2倍。然后在全麻下行扩张器取出瘢痕皮肤切除推进皮瓣修复术。

2 结果

术后随访3～6个月，所有患者皮瓣完全成活，毛发生长良好。均未发生颅内感染、骨髓炎、大出血、皮瓣坏死等并发症。

3 典型病例

某男，22岁，主因高压电烧伤致头皮缺损颅骨外露，头顶部皮肤缺损面积6cm×12cm，颅骨外露面积4cm×8cm。合并双手及双足，腋窝及臀部多处电烧伤。入院后积极补液抗炎治疗，病情稳定后，先行头部清创后，创面涂抹自制“当归逐瘀生肌膏”，每日1次，2周后颅骨表面变湿润，4周后颅骨表面出现散在点状肉芽组织，随后逐渐扩大，连点成面，12周后肉芽组织完全覆盖颅骨表面，继续应用“当归逐瘀生肌膏”。伤后16周创面全部愈合。患者于伤后1年回院行皮肤软组织扩张术，2个月后行皮肤扩张器取出瘢痕切除推进皮瓣修复术，术后1周伤口愈合拆线，头部外观恢复良好。

4 讨论

电烧伤致头部皮肤缺损颅骨外露，临床较常见。目前临床对电烧伤致头部皮肤缺损颅骨外露的治疗方式主要包括颅骨外板磨除游离植皮术、钻骨引髓培养肉芽组织植皮术、大网膜移植游离植皮术、邻近皮瓣转移或游离皮瓣移植+植皮术等方法，均可获得较好疗效[1-5]。这些方法都需要在身体其他部位取皮或大网膜，会对供区造成不同程度的损害，而且游离组织移植对术者的显微外科技术要求较高，若出现移植组织坏死，则会进一步增加治疗难度，不适合在基层医院推广应用。有些学者推荐应用即时皮肤软组织扩张术[6-7]，此法具有疗程短，疗效好等优点，但是I期植入软组织扩张器存在感染几率高，扩张器容易扩出创面等风险。

传统中医修复颅骨外露创面的优势：应用中药外用治疗各种烧伤创面，国内报道较多，临床效果显著[9-11]。多项研究表明[12-13]，外用中药能使创面毛细血管数目增多，官腔扩大，血运旺盛，增加毛细血管的通透性，有利于营养物质的运输，外用中药可分泌多种细胞因子，促进毛细血管生成，成纤维细胞增殖及胶原沉积，促进在表皮再生中起支持和营养作用的创面纤维渗出，便于新生表皮向创面移动，从而促进创面快速愈合。创面肉芽组织生长是创面修复愈合的主要环节，肉芽组织中各种氨基酸含量与肉芽组织生长好坏及表皮再生密切相关。外用中药能促进氨基酸的分泌，加速肉芽组织生长及周围上皮的增生迁移。外用中药内富含植物甾醇、油酸、亚油酸等成分，可为创面基底细胞的再生提供充足的营养物质，能够激活、诱导、启动骨髓腔、脑膜组织内的潜能再生细胞，并不断增殖、分化为表皮细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞等，促进创面组织细胞的再生修复，达到生肌的目的。笔者认真分析患者头部损伤的特点：头皮缺损，颅骨外露，骨质外层干燥无血运。中医辩证为：血虚生燥。治则采用“虚则补之，躁则润之”之法。笔者认为只有气血充足，周围肉芽组织才能迅速生长，包绕骨质，营养骨质，促使创面快速愈合。针对这一辩证思想，笔者自拟“当归逐瘀生肌膏”。方中以当归，生地黄和黄芪补气养血；用白芷排脓消肿；酒大黄，桃仁活血逐瘀；铜绿解毒消毒；用猪板油，黄蜡和麻油滋阴润燥；炉甘石起到生肌长皮作用。全方具有养血逐瘀，润燥生肌之功效。临床证实，中药开放换药疗法较早期皮瓣覆盖创面感染率更低，副损伤更小。

二期软组织扩张术改善头部外观的优点：头部创面已愈合，炎症已控制，此时置入皮肤软组织扩张器具有手术出血少，感染几率低，扩张器可紧贴创缘置入，减少无效扩张量，扩张器不会露出创面等优点。

综上所述，分期手术结合中药外敷治疗电烧伤头部皮肤缺损颅骨外露，虽然疗程较长，但方法简单易行，既能修复创面又能恢复头部外观，是一种安全有效的修复方式。

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[收稿日期]2015-08-17 [修回日期]2015-11-05