中药学复杂性科学研讨

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继承和发展是前提,发展是最好的继承;中药学发展离不开中西医药学结合。然而,无论是中药学发展还是中西医药学结合,在当前都还存在一些令人困惑不解的问题。其中既有理解的问题,也关系到科学观念的转变。现以复杂性科学的理念对此问题作如下探讨。

1中药学现代研究的困惑与思考

1.1中药西药化

以往所进行的中药现代化或科学化研究,很大程度上来讲都是中药西药化。因为无论它们是怎样表述的,其核心都是从现有的中药中寻找、分离及提纯所谓的“有效成分”或化学单体,其针对的大多都是西医学的疾病,而这不正是西药的发展历程吗?如青蒿素、黄连素等,大都失去了中医药学理论的表述和应用原则,我国《药典》也已将它们归入西药收载。中药西药化也许是新西药发现或创制的一条捷径,然而,其作为中药发展之路尚有明显的不足之处。其一,从已有的中药西药化的结果来看,其虽然有成功的范例,但与整个中药的数量比较就显得非常之少。而大多数的研究显示,不是中药没有药理作用,就是使中药的毒性大大增加。如中药抗病原体筛选实验结果表明,其最小抑菌浓度(MinimumInhibitoryConcentra-tion,MIC)太大,大都可以被判为“无效之药”。再如日本的小柴胡汤事件与比利时的马兜铃酸事件等,有学者认为,其出现绝非偶然,而是由于废医存药、中药西用、对病而不辨证的必然结果[1-5]。其二,从西药目前的发展状况来看,现代西药的发展本身就似乎陷入了一个走不出的“迷宫”。鉴于已有药物的临床毒副作用和病原耐药性等问题,人们忍痛地否定了一批又一批药物的使用价值,不断寻求合成新的药物。然而,不仅新药合成的研发费用是愈趋昂贵,筛选过程日显艰难,而且其“寿命”(药用价值的持续时间)也越来越短。现代新药的安全评价标准愈来愈严格,审批的程序愈来愈复杂。而新药进入临床后的疗效与安全问题却似乎愈来愈常见。

1.2西药中药化

西药中药化是由岳凤仙等人首先提出并倡导实施的,而实际上,中药学在历史上就有吸收外来药物的先例,如乳香、没药、砒石、机制冰片等。他们认为西药中药化不仅可行,而且也很需要。因为无论西药还是中药都是由化合物分子组成,且作用对象都相同,故二者具有物质和生物活性的同一性,这是其一。其二,西药中药化有利于在较短的时间内增加中药新品种,对于发展和完善中医药学显得尤为重要和迫切。其三,西药中药化能够促进人们对西医药学理论进行反思和再认识,有利于促进西医药学的发展和完善;尤其是在当前现代西药的临床毒副反应和病原耐药性等问题日趋严重,西医药学尚未见到有比较理想的解决办法的情况下,我们更应该重视辨证施治对现代西药的“增效减毒”作用[6]。然而,由于抗生素类西药不仅只对细菌有抑制作用,对病毒无作用,而且就是同一种抗生素对不同的细菌的敏感性亦各不相同,以及其他类西药的许多微观调节作用等,都不是仅用“热性”、“寒性”等中医药学宏观术语所能表达清楚的,若要强行“中药化”,势必要造成许多已经清楚的微观认识和用药再度“模糊化”。这不仅是认识的问题,还直接关系到药物的临床疗效的好坏。因此,自“西药中药化”的主张提出后,就不断地有人对它提出异议。

1.3中西药合用

中西药合用最早可以追溯到张锡纯的《医学衷中参西录》。由于中药辨证与西药辨病治疗侧重和经验积累的不同,使中西药合用在很多情况下都收到了好于单纯中药或西药的临床疗效。然而,由于中西药分属于两个不同的医学理论体系,其临床适应症也各有不同,在没有合适的结合理论指导的前提下,尤其是在当今西医药学理论愈来愈强势,中医药学理论愈来愈弱化的条件下将它们合用,不仅难免发生用药理论和方法上的牵强附会与偏差,而且亦会常常影响它们的临床疗效,甚或导致严重的临床毒副反应发生。

2中医药复杂性科学

2.1中医药“非线性”与“动态发展”特点

生物机体是一个复杂系统,它不仅对外界的作用具有非线性的反应特点,而且其还具有“进化”与“学习”功能。即随着生物机体不断地与外界进行物质、能量与信息的交换,由于其所处的功能状态的不同,生物机体有时对一个小的作用可以做出巨大的反应,而有时却对一个较大的刺激又表现出令人难以置信的耐受性。中医药学是一种“状态医药学”,其辨证施治的实质就是对机体各种病理状态及其发生、发展与防治规律的认识与把握;从而使其不同于西医药学主要针对特定病因病理的疾病防治[7-9]。如在西医药学的疾病防治中,其药物的作用与毒性在任何时候似乎都是一样的,其大多数药物的用量也都是一成不变地根据患者的体重来确定的;而中医药辨证施治中的药味及其用量在针对不同证候的处方中都不相同,而且还要“因人、因地、因时制宜”。当代名医李可用附子分为5个等级,轻者阳虚,附子用小剂10克;稍重阳衰,附子用平剂15克~30克;重者隐性心衰、格阳、戴阳证,附子用平30克;甚者亡阳、心衰重症,附子用中剂45克~90克;危者垂死心衰,附子用大剂100克~200克。同时,凡超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性。附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,煎煮时间1个半小时左右,日分2次~3次服;危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,等等[10]。有专家认为[1-5]:小柴胡汤事件的出现绝非偶然,系日本废医存药、中药西用、对病而不辨证的必然结果;在我国含有马兜铃酸的中药较多,均有坚实的临床用药基础,国外报道的服用含马兜铃酸药物导致肾毒性病例的,多是按照植物药长时间超量服用的,一般服用都在1年以上,有的长达3年,配方用量超过《中国药典》规定的50倍,更有甚者,临床上生半夏大剂量用到60克~135克,附子600克,山茱萸120克,桃仁、红花、三棱、莪术、紫草、赤芍各200克~300克,黄连120克,黄芪250克,细辛45克等等,分别是《药典》剂量的10倍~30倍,其中不乏毒性较强的药物,而其应用却是功效卓著而无毒副反应[11-15]。

2.2整体大于部分之和

“整体大于部分之和”是古希腊的一个哲学观念。然而,由于在“单因素线性分析”上所取得的卓越成就,现代医药学乃至整个现代科学都将这一点忽略了。如现代医药学不仅注重对疾病发生的每一种因素的单独认识与把握,其虽然也用复方,或在处方中也常有两种以上的药物使用,但多是针对不同“病因”而各自为战的大拼盘;其也重视药物之间的相互作用,但其多局限于两种药物之间。而中医药学辨证施治不仅在诊断上强调要“四诊合参”,形成一个整体“证候”,而且在治疗上,也是采用君臣佐使理论将其多味中药组成为一个整体处方来进行试验与观察的。从而使其所认识的经验与规律具有了复杂科学的“非线性”与“整体大于部分之和”等特点。如研究发现,龙胆泻肝汤与关木通加六味地黄丸及关木通加滋阴药的配伍,能显著减少其煎液中的马兜铃酸A含量;关木通加利水药与关木通加清热药,其煎液中的马兜铃酸A含量减少不显著;而关木通加甘草与关木通加附子,均可显著地增加其煎液中的马兜铃酸A含量[16]。关木通经过炒焦、与滑石粉炒和与麦麸炒后,其煎液中的马兜铃酸A含量均有显著性降低(P<0.01)[17]。分别按含关木通4g•kg-1•d-1的量连续给大鼠灌胃12周,龙胆泻肝汤与导赤散煎液均能显著地减轻关木通的肾毒性作用,其病理改变显著减轻(P<0.05)[18]。再如同样是当代名医用附子,李可最大量一昼夜达600克,祝味菊最大量在45克,姜春华用9克,而李翰卿则用0.3克治愈过心衰的患者,其间最大相差达到2000倍,而都取得了“起沉疴”的临床疗效[11]。这用传统科学的理念是无法理解的,对此应该引起我们足够的重视。

2.3整体并不等于宏观

整体观念是中医药学的一大优势,但整体并不等于宏观。后者只是对宏观规律的认识与把握,前者则强调事物之间的相互联系与相互作用。由于事物之间的相互联系与相互作用,使整体具有了“非线性”与“整体大于部分之和”等复杂性科学的特点;从而使其整体的特性不仅取决于其物质的构成,而且更是由物质之间的关系与构成方式来决定的。如“蝴蝶效应”只能在特定的复杂气象条件下产生;由于生物机体的复杂性及其不断地与外界进行着物质、能量与信息的交换,使其功能状态不同,才使其具有了生物钟现象、药物的耐受与过敏反应及其不同个体的疾病发生、发展与转归的不一致性,以及中药针灸广泛存在的双向调节作用等特点;由于中药的配伍、剂量与炮制等不同,使其处方的作用有很大区别,等等。那么,中药学发展不仅要重视其有效成分等物质性研究,更不能忽视对其复方配伍、炮制及其临床辨证施治规律等的认识。中药的疗效与毒性,既不能唯成分而论,也不能简单地依据剂量的大小来确定;而是要综合考虑其辨证施治、处方配伍与药材炮制等诸多因素。

2.4整体认识需要微观化,但必须转变科学观念

整体认识不仅需要微观化,而且可以随着认识方法与观察指标的微观化而微观化,只是要以复杂性科学的观念为指导。这是因为:(1)证候状态的认识、分析与处理,不断需要新指标、新方法与新药物来提高、发展与丰富其水平、能力与手段。如有人将显微镜(及电子显微镜、X光、B超等)称为“放大眼”,把听诊器等叫做“放大耳”,它使我们看到和听到了以往未能见到的现象。粪便镜检中的脓血球与脓血便具有相似的性质,只是程度有差别而已;肺脏听诊的各种呼吸音,是对呼吸哮鸣音的进一步扩展与细化。再如温病学向称湿温缠绵难愈,因湿邪重着黏腻,湿与热合,如油入面;但诸如肠伤寒、钩端螺旋体病、布鲁氏杆菌病等湿温类温病,今天已知并非“缠绵难愈”,因为用特效抗生素治疗,多能迅速遏制病情[19]。还有,有人认为附子大剂量应用的原因应从附子本身的药效流失和制约附子的人为因素等方面去探讨,因为据说附子在炮制过程中,经过浸、泡、漂等工序,其总生物碱损失达80%以上[10];而这是否与附子的疗效有关或有着怎样的关系,恐怕只有通过对其生物碱的具体构成与疗效关系分析,才能搞得清楚。(2)中医药学的辨证施治或对证候状态的认识、分析与处理,虽然说传统上以宏观指标与天然的动植物药物为主;但其并不是一成不变的,而且每一次随着新指标、新药物与新方法的引进,都给其临床疗效与辨证施治规律的认识带来了飞跃与发展。如从《黄帝内经》到张仲景《伤寒杂病论》的“六经辨证”,再到叶天士的“卫气营血辨证”与吴鞠通的“三焦辨证”等,中医药学的辨证施治都是在不断吸收新的诊断(指标)、治疗方法与新药物中逐渐发展起来的;尤其是当代的辨证与辨病相结合及微观辨证或辨证微观化,不仅克服了中医有病无证可辨与西医有证无病可识之不足,而且也大大地提高了中西药的临床疗效。那么,无论是从丰富与发展中医药学的疾病诊断指标与认识能力来说,还是从增加其防治手段与药物的针对性来讲,都需要微观认识与西药的补充;只是中药学发展必须转变科学观念,走出完全用西医药学的“单因素线性分析”的简单化认识结果来解释与衡量中药学的复杂整体规律的误区。中医药学现代研究既要重视对每一种因素、每一种药物甚或单体物质的作用特点与规律的认识,更不能忽视对中药复方综合作用、处方配伍、剂量与炮制,尤其是其临床辨证施治规律的研究;并在新的历史条件下,在不断引进新指标、新药物与新方法的基础上,总结出新的辨证施治(证候状态分析与处理)规律,以更好地丰富与发展中医药学。