40例毒蛇咬伤并发症的预防方法
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【摘要】 目的 探讨毒蛇咬伤后并发症的预防方法。方法 对40例毒蛇咬伤患者入院后，进行急诊清创、切开引流排毒等局部处理后， 护理人员通过心理护理、疼痛护理、严密观察生命体征， 积极抗休克， 重视急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭及肢体坏死的预防。结果 本组2例患者入院24 h内出现中毒性休克， 经积极抢救后治愈；a其余38例患者住院期间治疗护理效果良好， 未出现并发症， 住院时间4～8 d， 出院后1周电话回访， 所有患者创口均愈合， 无感染、肢体无活动障碍， 精神状态良好。结论 毒蛇咬伤患者预防并发症的关键在于减少毒素吸收、促进毒素尽快排出体外， 正确使用抗蛇毒药物， 严密观察病情变化， 发现异常及早处理。
【关键词】 毒蛇咬伤；并发症症；预防；护理
进入夏季， 毒蛇伤人的事件时有发生， 若紧急处理方法不当或不及时， 常导致严重并发症如中毒性休克、肢体坏死、急性肾功能衰竭等的发生。因此， 咬伤后对患者进行紧急救治并给与良好的护理是减少病死率， 提高治愈率的关键[1]。本科于2012年4月～2013年8月共收治毒蛇咬伤患者40例， 经及时救治和优质的护理， 取得了良好的效果， 现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者40例， 男33例， 女7例， 年龄3～64岁， 平均年龄36.1岁。咬伤部位：手部：16例；前臂：13例；小腿：6例；大腿：5例。竹叶青：18例；蝮蛇：10例；银环蛇：5例；不明种类：7例， 咬伤至就诊时间：6～24 h， 住院时间4～8 d。
1. 2 处理方法：患者入院后立即进行急诊清创， 反复伤口冲洗， 冲洗液为生理盐水15例， 1：5000高锰酸钾液25例，延咬伤周围做“+”切开23例， “++”切开17例， 伤口处使用生理盐水纱布湿敷， 防止伤口干燥影响毒素排出。早期、足量使用抗蛇毒血清（儿童与成人用量相等）、注射破伤风抗毒素、建立静脉通道， 稀释毒素， 补充血容量等。
1. 3 护理措施
1. 3. 1 心理护理 患者入院后由责任护士评估患者心理状态， 根据评估结果做针对性的 心理护理， 主要包括：讲解蛇咬伤救治方法和住院期间需要配合注意事项， 发放健康教育手册， 对于文化程度低的患者， 采用通俗易懂的语言介绍相关知识， 消除其对疾病的恐惧感， 介绍成功的病例， 帮助患者及家属树立战胜疾病的信心。
1. 3. 2 严密观察病情 快速建立静脉通道， 补充血容量， 给与氧气吸入、心电监护。严密观察患者血压、脉搏、呼吸、意识的变化， 设专人护理， 并详细记录[2]。防止神经毒素导致的意识丧失和呼吸困难[3]发生， 若出现脉搏细弱、胸闷、意识模糊， 立即报告医生并迅速组织抢救。本组有2例患者入院后24 h内护士查房时发现患者意识模糊， 心率增快， 血压下降， 立即报告值班医生进行抗休克治疗后病情好转。
1. 3. 3 疼痛的护理 剧烈的疼痛可导致患者情绪紧张， 不利于疾病的恢复。患者入院后， 使用本院自制的疼痛评估表进行疼痛评估， 利用数字评分量表（numerical ratin scale， NRS）[4]评估疼痛强度， 教会患者使用痛尺， 主动说出自身对疼痛的感受。评分为1～3分时， 护士主要是采取心理疏导， 转移患者注意力或鼓励患者听音乐、听收音机等方式缓解疼痛。4分以上时， 报告医生使用药物止疼， 如塞来西布200 mg口服。观察止疼药的效果， 护士除使用数字评分外， 还应结合面部表情分级评分（face rating scale， FRS）[5]， 仔细观察患者的面部表情、主诉等， 以便及时调整治疗方案， 到达最好的镇痛效果。
1. 3. 4 并发症的预防及护理
1. 3. 4. 1 中毒性休克的预防及护理 患者被蛇咬伤后应立即静坐或卧倒， 禁止奔跑， 以防止毒素迅速扩散；用止血带或就地取材如布条、手帕、绷带等在伤口近心端5～10 cm处结扎， 其中手指止血带扎在指根部， 足趾咬伤扎在足踝上方， 以阻断静脉和淋巴回流为目的， 肢体结扎后注意观察伤肢血供并标记结扎时间。患者入院后， 护士立即建立两条静脉通道， 补充血容量， 稀释毒素， 协助医生进行切开、充分引流。遵医嘱早期足量静脉滴入抗蛇毒血清， 使用季德胜蛇药片口服加外敷。
1. 3. 4. 2 急性肾功能衰竭的预防及护理 蛇咬伤后， 蛇毒中的血液毒素具有强烈的溶血作用， 产生大量的血红蛋白沉积并阻塞肾小管， 同时大量毒素释放， 导致有效循环血量减少， 肾小管收缩， 肾小球过滤下降， 肾小管坏死， 加之蛇毒直接破坏中下肾单位内皮细胞导致急性肾功能衰竭。急性肾衰一旦发生， 治疗复杂， 有的甚至需要进行血液透析， 从而增加了病死率及经济负担， 延长住院时间。急性肾功能衰竭重在预防， 患者入院后尽早切开引流、保持静脉通道通畅， 及时补充血容量， 稀释毒素并促进毒素尽快排出体外， 每天监测肾功能， 及时查看检查报告， 关注肾功能各项指标的变化。无合并糖尿病的患者，嘱患者饮用鲜橙多2000 ml/d， 正确记录24 h出入量， 出量与入量保持平衡， 观察尿量及颜色的变化。若尿色浑浊逐渐变深出现血红蛋白尿， 立即通知医生并做好输血准备。24 h尿量
1. 3. 4. 3 呼吸衰竭的预防及护理 由于蛇毒进入人体能引起横纹肌瘫痪， 特别是呼吸肌瘫痪而导致呼吸肌麻痹， 患者有效通气量降低， 血氧饱和度下降， 二氧化碳潴留而导致急性呼吸衰竭。入院后， 立即给与氧气吸入， 吸氧流量根据患者血氧饱和度随时调整，
1. 3. 4. 4 肢体坏死的预防及护理 咬伤后就地取材在伤肢近心端进行结扎， 记录结扎部位及时间， 每50分钟放松1次， 同时注意观察肢体远端的颜色、动脉搏动、温度， 防止因长时间结扎导致肢体缺血坏死。本组有1例患儿咬伤后家属用头发结扎24 h未放松， 导致患肢皮肤坏死， 经后期植皮后修复。重视患者肿胀的护理， 减轻肿胀， 使患肢尽快消肿， 可减少新生纤维组织的形成， 防止关节活动受限[2]。通常情况下咬伤后患肢肿胀明显， 局部青紫， 采用肿胀程度分级法进行记录， 并与前一日进行对比。遵医嘱正确使用消肿药物如20%甘露醇、七叶皂苷钠等。为尽早消除肿胀本科同时配合使用电脑中频治疗仪进行理疗， 效果显著。本组有25例患者入院时患肢肿胀（+++）， 经药物治疗并配合使用电脑中频治疗， 入院第3天患肢肿胀（+）。帮助患者取舒适， 患肢垫软枕， 使之略高于心脏， 以利于静脉回流。病情允许的情况下， 鼓励患者做早期功能锻炼， 一定程度上也可起到消肿、预防肢体坏死的作用。
2 结果
本组40例患者， 其中1例3岁幼儿及40岁女性患者入院后24 h内出现中毒性休克， 经积极抗休克治疗后病情好转。其余患者住院期间治疗效果良好未出现并发症， 住院时间4～8 d， 出院1周后进行电话回访， 伤口愈合， 患肢活动无障碍， 精神良好， 对治疗护理效果表示满意。
3 讨论
3. 1 人被蛇咬伤后， 毒素进入人体， 能阻断中枢神经核神经肌肉接头的递质传递， 引起呼吸肌麻痹， 毒液沿浅淋巴结迅速扩散进入血液， 造成全身中毒， 大量毒素释放， 导致有效循环血量减少， 肾小管收缩， 肾小球率过滤下降， 肾小管坏死等导致急性肾功能衰竭的发生。其中呼吸衰竭和急性肾功能衰竭是致死的主要原因。预防的关键是咬伤后应尽快采用有效的措施阻止毒素吸收、患肢切开引流， 排出毒素。护理上应严密观察患者全身情况， 掌握中毒性休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭的预防措施及临床表现， 一旦患者发生休克， 心、肺、肾功能损害表现时应积极给与对症处理[6]， 为患者赢得抢救时间。患肢颜色、肿胀程度、温度及动脉搏动的观察是判断患肢否发生坏死的关键， 护士应做到仔细观察， 药物与理疗配合尽快消除肿胀， 认真记录， 班班交接， 最大程度上保护患肢功能， 同时注重疼痛的护理， 减轻住院期间的不适感， 缓解紧张情绪， 提高患者依从性。
3. 2 蛇咬伤后病情变化快， 护士应具备高度的责任心， 严密观察患者病情变化及时发现并报告， 护士长应加强夜班护士的管理， 建立病房巡视卡， 督促护士按时巡视患者。
参考文献
[1] 潘丽萍， 汪丽娟.中药药浴对蛇咬伤皮肤溃烂的观察与护理.现代中西医结合杂志， 2008， 17（11）：1756-1757.
[2] 刘莲香.蛇咬伤患者的治疗与心理护理对策.当代护士（专科版）， 2010（6）：146-147.
[3] 隋丽丽， 田致洲 .毒蛇咬伤46例护理体会.护理研究， 2005， 19（18）：1620-1621.
[4] 熊根玉，张达颖，刘炎玲. 疼痛评估记录方法与临床管理研究. 中国实用护理杂志， 2007， 23（5）：57-58.
[5] 卢欣欣，于兰贞，魏代艳.疼痛评估现状及新进展.中国实用护理杂志， 2006，22（10）：57-58.
[6] 付丽， 夏梨萍.血液灌注、血液透析联合治疗重症毒蛇咬伤的护理.蛇志， 2009， 21（3）：226-227.
[收稿日期：2014-05-06]