地市级医院DRGs医师评价模式的构建
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摘 要：传统医务人员评价模式存在注重科研教学能力、忽略临床能力评价问题。通过DRGs结算模式，运用信息化手段，对地市级医院医务人员的工作量、工作质量进行统计分析。但该模式仍存在着不足之处。通过合理设置评价指标权重，将分段评价与个体评价相结合，把业务能力评价结果与岗位聘任、薪酬、职称晋升、评先评优等挂钩，顺应了国家提出的淡化科研评价、重视医务人员临床服务能力评价的政策号召。
中图分类号：C812 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）17-0074-02
引言
2015年5月国务院公布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》及2016年5月国家卫计委等部门公布的《关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》都明确提出“改革支付方式，控制医疗费用不合理增长”。2016年10月国务院印发的《健康中国2030规划纲要》中也明确提出“积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs），形成总额预算管理下的复合式付费方式”。DRGs是指，医疗机构对纳入按病组付费的病例，医保经办机构按病组的付费标准向医院支付费用，结余部分归医院，超出部分由医院承担。DRGs付费模式的优势在于既能合理控费又能保证医疗质量，因此，各地一直在探索将更多的病例纳入到该模式进行结算。北京在这方面探索较早，且积累了较成熟的经验，值得各地借鉴。北京市卫计委公布的《2015年北京地区医疗机构及重点专科的住院医疗服务评价报告》就以DRGs为工具，对辖区主要的105家二三级医院，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、专科服务能力等不同维度，对医疗服务绩效进行排名。该报告对该模式的优势从实证角度进行了分析。然而在全国其他地市级医院推广才刚刚开始，可借鉴北京的经验。
通过DRGs模式还可以对医师的工作量、工作质量进行统计分析。把DRGs分组平台作为风险调整工具，并使用DRGs绩效评价平台的指标对医师团队的医疗质量进行评价，能够真实反映临床医师的医疗质量[1]。DRGs人才评价结果可以与岗位聘任、薪酬、职称晋升等挂钩，所以在国家提出淡化科研评价权重，重视医疗能力评价的背景下，对地市级医院建立DRGs医师评价模式的探讨尤为必要。
一、地市级医院推广DRGs模式问题分析
积极推进付费方式改革，不仅仅是政府部门的责任，医疗机构也应该利用专业技术优势进行DRGs付费改革探索和构建新型人才评价模式。宜昌市中心人民t院通过引进北京版的DRGs分组器，每月提取出院患者病案首页上的相关信息，测算形成各医师本月DRGs各项指标值。这种连续快捷的测算模式，能公平公正地体现临床医师的工作量、工作质量和工作效率。目前，该医院已将DRGs相关数据作为医生考核评价的依据。DRGs人才评价模式能比较准确地量化医务人员的付出，但是此模式在运行中仍存在一些问题。
（一）存在着医务人员对疾病编码掌握不准确的情况
经过分析分组器测算的数据发现，由于信息系统调试、病案首页人员信息不准确等导致医师工作量数据尚有不准确的情况。这里面既有疾病种类多且并发症复杂不好归类的问题，也存在着医务人员对疾病编码掌握不准确的情况。
（二）存在提取的部分数据失真情况
由于尚没有开发出符合本地实际的DRGs分组器，只能使用北京版分组器，故人员评价标杆值均以北京市标杆为参考，存在提取到的部分数据失真的可能，特别是住院时间和费用效率指数等指标。
（三）存在未提取到的工作量等评价信息失真情况
DRGs各项测算指标仅涉及出院时病案首页信息，不能通过分段提取患者住院的各个节点信息来测算。对于发生转科、多科协作的病例，提取到的数据都划归到出院的科室和医生，对转科前及多科诊治的医师显得不公平。患者住院过程中付出劳动力的其他科室和医生工作量无法体现，特别是重症医学科、卒中单元、新生儿等科室的部分工作量无法体现在DRGs中，因此，月末提取到的工作量等评价信息存在着失真。
（四）对人才岗位聘任、职称晋升、评先评优排序有不公平情况
DRGs指标仅能评估有出院患者的临床医生，对其他医技岗位及因各种原因未管床的医生不能提供考核和评价数据，那么在对人才进行岗位聘任、职称晋升、评先评优排序时就存在着不能一致对待的问题。
二、完善DRGs人才评价模式的建议
在地市级医院推广DRGs模式对人才进行评价是时展趋势，具有科学性和操作性强的优势，克服了传统人才评价模式只能对科研进行量化却无法对临床能力量化的难题，营造出了积极向上的人才激励氛围。该模式的政策导向也十分明确，即医生要具备过硬的临床实践能力，这也是当地百姓的福音。DRGs人才评价各项指标如何取舍、如何确定权重是考核评价是否公平公正的关键。
（一）合理设置评价指标权重
1.合理设置总权重，这是对医生收治病人数量和难易程度的综合体现，能更准确地反映医生的总工作量。总权重指医生收治每一例病人的权重值和入组病人数量的乘积。该指标可按全院（或各专科）排名由高到低赋予不同分值。
2.合理设置CMI，这是对医生收治病例的平均技术难度的指标。病例组合指数（CMI值）指医生收治所有病例权重值总和除以入组病例数。指标可取全院中位数，按中位数以上及以下分别赋予不同分值。
3.合理设置时间效率，以反映医生治疗同类病例的时间长短。时间效率指医生收治每个DRGs组病人例均住院时间与分组器预置全样本例均住院时间的比值。基准值为1，大于1为负向，小于1为正向。这个指标可结合费用效率指数综合考核。
4.合理设置费用效率指标，反映医生治疗同类病例的费用高低。费用效率指数是医生收治每个DRGs组病人例均费用与分组器预置全样本例均费用的比值。可以结合时间效率指数综合考核，时间效率指数低、费用效率指数低为最佳，两者均高为效率最低。也就是说，医师诊治的病例人均费用低且住院天数短者，那么在人才评价时应该取得较高的分数。
5.合理设置低风险死亡率指标，以反映医生诊治患者的质量安全水平，测算各医生收治的处于低风险患者组别的病例发生死亡的概率。可按例次赋予负向分值，也可按死亡率排名赋予不同分值。
（二）将分段评价与个体评价相结合
1.目前的评价模式主要对出院时填首页的管床医生进行评价。以重症病房的病人为例，可能疾病最严重的时候在重症监护室，这期间的工作都是监护室医生操作的；病情稳定转入普通病房后，经过治疗出院，测算CMI值时都登记给了办理出院的医生。这样显然无法体现重症病房医生的工作量。因此，DRG评价应分段计分，针对不同的评价主体，使用不同的评价指标和权重[2]。
2.在手术病例中进行DRGs评价应注重主刀医生和管床医生的业绩分配。以外科手术为例，如果管床医生没参加手术，那么患者出院后，CMI等手术积分就应该算到主刀医师身上，而不是管床医生上。再以心血管内科为例，大多数管床医生不做手术，在计算CMI值时对既要倒班又要参加大量介入手术的医师应给予一定的分值，将分段评价与个体评价相结合。
3.通过DRGs组数测评使个体评价更精准。医生收治病例分布的DRGs组的数量，反映该医生的诊疗技术范围。可按组数排名由高到低赋予不同分值，做好个体评价，同时在专科细分和要求专病专治的情况下应该逐步降低DRGs组数测评的权重。
4.开发符合本地实际的DRGs分组器。这样由分组器提取出院患者的相关信息测算DRGs各项指标时，更加具有实践意义。此外，住院时间和费用效率等指标应随着当地医疗技术的发展定期更新。
5.加强培训，确保病案首页信息质量。严格按照《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》的要求对医生做好培训，严格按照疾病诊断标准对疾病进行编码，确保病案首页数据的准确性和完整性。
结语
传统的人才评价模式存在着考核形式僵硬、绩效评估体系缺位、激励机制不健全、员工积极性不高等问题[3]。通过对DRGs人才评价模式，可以量化医生诊疗疾病的种类、严重程度、工作量、工作质量，做到了客观评价其临床技g水平。按照新的评价模式对医务人员实践能力评价，将结果应用于岗位设置、工资晋级、职称晋升等方面，可以避免以往人员聘用随意无法量化的问题，使得优秀者通过评价选拔脱颖而出。
参考文献：
[1] 张肖肖，等.基于DRGs平台的临床医师团队医疗质量评价研究[J].中国医院，2017，（1）：31-33.
[2] 鄂琼，陈英耀.我国公立医院绩效评价的现状与问题[J].中国卫生事业管理，2007，23（5）：292-294.
[3] 祝玉晓.公立医院人力资源管理现状及对策研究[J].经济研究导刊，2015，（25）：152-153.