跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿26例

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【摘要】 目的 探讨跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿的方法与疗效。 方法 回顾性分析跨横窦骨瓣成形术治疗的26例横窦骑跨性硬膜外血肿的临床资料， 全部病例术前均行头颅CT平扫检查确诊， 气管插管全麻下行跨横窦骨瓣成形术清除横窦骑跨性硬膜外血肿。结果 术后复查头颅CT示：横窦骑跨性硬膜外血肿已清除， 横窦减压效果良好， 骨瓣复位良好。按格拉斯哥预后评分术后恢复良好21例， 重度残疾1例， 中度残疾4例。结论 跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿可有效减少手术时间， 血肿清除彻底， 能更好地避免横窦受压， 骨瓣复位符合解剖学的要求， 可作为治疗横窦骑跨性硬膜外血肿较理想的手术方式之一。

【关键词】 颅脑损伤； 硬膜外血肿；横窦；骨瓣成形术

横窦骑跨性硬膜外血肿是外伤性颅内血肿的一种特殊类型， 临床表现不典型， 早期不易发现， 进展变化快， 预后差[1]。本院从2009年1月～2013年6月间应用跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿26例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组26例， 男20例， 女6例；年龄8～62岁， 平均38.6岁。致伤原因：车祸伤12， 坠落伤8例， 跌倒伤4例， 打击伤2例。受伤类型：着力部位均为枕部， 其中减速性损伤24例， 加速性损伤2例。

1. 2 临床表现 伤后有原发性昏迷18例， 其中有中间清醒期5例， 无昏迷8例。入院时GCS计分：5分1例， 6～8分3例， 9～12分18例， 13～15分4例；频繁呕吐16例；剧烈头痛21例；颈部抵抗19例；一侧瞳孔散大1例。

1. 3 影像学检查 26例患者术前均行头颅CT平扫检查确诊为横窦骑跨性硬膜外血肿， 其中22例首次头颅CT平扫即确诊， 4例为迟发性。血肿位于左侧10例；右侧16例， 均为单发；主于幕上15例， 幕下11例。根据多田式公式估算血肿量25～65 ml， 平均35.2 ml。3例合并有不同程度的对冲性脑损伤。19例在头颅CT骨窗位上见到枕骨线形骨折， 7例为人字缝分离性骨折。

1. 4 手术方式 26例患者均在气管插管全麻下采取病变侧在上的侧卧位， 采取正中向外的钩形切口人路， 骨瓣位置大小按血肿范围而定， 在血肿边缘横窦上下分别钻两孔， 取铣刀铣开骨质形成跨横窦骨瓣， 游离骨瓣， 清除血肿， 在远离横窦的骨窗边缘悬吊硬膜。注意粘附于静脉窦极少量血凝块不必强行剥离以免损伤窦壁引起大出血。血肿清除后， 寻找出血源予以止血。一旦发现横窦损伤出血， 术中立即用手指压迫或垫棉片后用手指压迫止血， 吸尽出血， 逐一松开静脉窦损伤处， 判断损伤程度， 对缝隙状静脉窦损伤（损伤0.5 mm）的损伤， 或有静脉窦缺损者， 可压上略大于创口的肌筋膜片， 在肌筋膜片的周围滴上医用耳脑胶， 先控制住一端， 吸尽局部血液， 取大小合适的明胶海绵， 压扁， 在二者之间滴上此胶， 再加一片明胶海绵快速压上裂口处数秒钟[2]。硬膜外置一硅胶负压引流管， 骨瓣复位固定， 分层缝合头皮切口。

2 结果

术后复查头颅CT示：横窦骑跨性硬膜外血肿已清除， 横窦减压效果良好， 骨瓣复位良好。按格拉斯哥预后评分术后恢复良好21例， 重度残疾1例， 中度残疾4例。

3 讨论

横窦骑跨性硬膜外血肿是外伤性颅内血肿的一种特殊类型， 其早期临床表现不典型， 不易发现， 相对其他类型的外伤性颅内血肿来说在临床上较少见， 但如果延误诊断和治疗不及时， 可导致患者死亡的严重后果。因后颅窝容量较小， 代偿空间有限， 加上血肿可能压迫静脉窦、脑干及脑脊液循环通道， 导致静脉回流及脑脊液循环受阻后急剧的颅内压增高， 甚至脑干功能衰竭， 病情进展极快， 需要尽快清除血肿， 解除受压。一旦出现枕骨大孔疝， 延髓受压呼吸停止， 则预后较差。作为神经外科医师必须警惕并重视此类患者早期诊断和治疗。本组26例患者均有明确的枕部外伤史， 都能在头颅CT骨窗位上见到不同程度的枕骨线形骨折或人字缝分离， 有4例首次头颅CT平扫未发现横窦骑跨性硬膜外血肿。其中有1例患者伤后呈持续昏迷状态， 入院时首次头颅CT平扫提示：双额叶脑挫裂伤并由枕骨骨折。入院后表现为躁动不安， 频繁呕吐， 经脱水治疗无改善， 即紧急复查头颅CT发现右侧枕部横窦骑跨性硬膜外血肿量约45 ml。经紧急开颅手术治疗而转危为安。作者认为现在随着CT检查的普及， 对横窦骑跨性硬膜外血肿的诊断并不难， 关键是专科的医务人员要重视病情的观察和及时动态头颅CT检查。

骑跨横窦硬膜外血肿出血来源于颅骨骨折板障出血、人字缝分离造成硬膜外血管撕裂或横窦撕裂所致， 可以是单一因素或几种出血源同时存在[3]。当枕部外伤时骨折线越过横窦或凹陷性骨折位于横窦上方时， 易致横窦损伤出血。本组26例患者均有明确的开颅手术指征， 进行了开颅手术治疗， 有7例在术中发现不同程度的横窦损伤出血， 无横窦完全断裂者。横窦是颅内最大的成对的硬膜窦之一， 硬膜窦的管壁由坚韧的纤维结缔组织构成， 不具有弹性， 当硬膜窦损伤破裂时， 由于窦壁无弹性， 管腔不能回缩塌陷， 因此出血凶猛、止血困难， 还有发生空气栓塞的危险[4]。神经外科手术中静脉窦损伤是一个比较棘手的问题， 处理不当可致大量失血， 甚至术中休克死亡， 手术中能否及时可靠止血是此类手术成败的关键。术中应用医用耳脑胶修复损伤的横窦， 效果满意。此胶粘合可靠， 能使明胶海绵与窦壁之间及肌筋膜与窦壁之间快速紧密粘合， 止血效果确切[2]。而且明显缩短了操作时间， 也避免了过分悬吊和填塞止血所致的横窦受压。

骑跨横窦硬膜外血肿传统的手术方式采用横窦下骨窗开颅、横窦上骨瓣开颅术， 并以保留横窦表面骨桥悬吊硬膜止血为特点[5]。本院在2009年以前一直使用传统的手术方式治疗骑跨横窦硬膜外血肿， 也取得了较好的疗效， 但存在一定的缺陷。自2009年引进了自停开颅钻铣刀系统以来， 作者进行了术式的改良， 采用跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿， 取得了满意的疗效。26例患者术后血肿已清除， 横窦减压效果良好， 骨瓣复位良好。按格拉斯哥预后评分术后恢复良好21例（占80.77%）。作者认为跨横窦骨瓣成形术较传统手术方式具有以下优点：①节省了开颅的时间， 可以尽快彻底的清除血肿， 减低颅内压， 避免残余血肿对横窦的压迫。②术中横窦得到彻底暴露， 有利于直视下妥善处理横窦的损伤出血。③避免了过分悬吊和填塞明胶海绵止血所致的横窦受压。④骨瓣复位符合解剖学的要求， 保证了颅腔尽可能的符合术前的生理环境。⑤避免了传统手术方式所致的颅骨缺损， 有利于患者克服术后恐惧的心理障碍。

总之， 跨横窦骨瓣成形术治疗横窦骑跨性硬膜外血肿可有效减少手术时间， 血肿清除彻底， 能更好地避免横窦受压， 骨瓣复位符合符合解剖学的要求， 可作为治疗横窦骑跨性硬膜外血肿较理想的手术方式之一。

参考文献

[1] Karasu A，Sabanci PA， Izgi N， et al. Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa. Surg Neurol， 2008，69（3）：247-251.

[2] 袁辉胜，郑虎，孙荣君，等.医用耳脑胶在神经外科的应用.中围临床神经外科杂志， 2007，12（4）：242-243.

[3] 房文峰，蔡学见，胡天树，等.外伤性骑跨横窦硬膜外血肿.中华创伤杂志， 1999，15（8）：466.

[4] 芮德源，陈立杰.临床神经解剖学.第l版.北京：人民卫生出版社， 2010：633-635.

[5] 张洪俊，司永兵，张荣伟，等.横窦骑跨性硬膜外血肿的诊断治疗.中华神经外科杂志， 1996，11（12）：381.