对1例复杂性尿路感染伴肾功能衰竭患者的药学监护

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摘要 本文讨论了1例复杂性尿路感染伴肾功能衰竭患者的药学监护。本例患者因尿路感染伴肾功能衰竭、休克入ICU，先后予美罗培南、万古霉素和氟康唑抗感染，甲泼尼龙抗休克以及肠内肠外营养等治疗。临床药师根据患者肝肾功能情况，及时调整抗菌药物剂量，并对美罗培南、万古霉素联合易致肾损害的不良反应进行监测。治疗期间。临床药师在药物剂量调整、营养状况评估、潜在的药物不良反应、生命体征监测，特别是肝肾功能情况等方面提供了全面及时的药学服务。

关键词 临床药师；药学监护；肾功能衰竭；药品相互作用

病历资料

患者，女，55岁。4天前因腹痛发热入院。2013年5月6日出现元尿、腹胀伴恶心，间歇高热，最高达39.6℃，渐感腹胀、咳嗽气促，5月8日转到我院泌尿科，行双输尿管逆行造影引流术，抗感染等对症支持治疗转入ICU。

ICU查体：呼吸急促，点头样呼吸，R 35次/min，面罩吸氧下SPO275%，T 37.6℃，R 24次/min，HR 110次/min，多巴胺维持下BP 70/50mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及音，律齐，腹软，尿液引流畅，呈淡血性，量少。留置右侧颈内静脉导管、导尿管。辅助检查：WBC45.5×109/L，N0.954，PCT>200ng/mL，CRP143.3mg/L，肌酐380umo/L，尿素氮25.5mmol/L，AST 72 U/L，ALT 57 U/L，总胆红素71μmol/L，直接胆红素63.1μmol/L，间接胆红素7.9μmol/L，尿常规：WBC（+++），尿沉渣分析：WBC7753个/μL，RBC 29 083.9/μL，中段尿、全血均检出产ESBL大肠埃希菌。入ICU诊断：①尿源性脓毒血症并感染性休克；②双输尿管结石，左肾梗阻型急性肾功能衰竭。

主要治疗经过和药学监护：患者入泌尿科予美罗培南抗感染，因感染控制不佳、呼吸困难转入ICU，根据药敏加大美罗培南至2g，每8h 1次，静滴，3d后体温、血像出现向上波动，加万古霉素、氟康唑抗感染；多巴胺、去甲肾上腺素抗休克维持血压；充分补液对水电解质平衡进行纠正；留置胃管，肠内、肠外营养补充能量；给予人血白蛋白对低蛋白血症进行纠正；给予胰岛素对血糖进行控制，经过治疗后，患者病情好转，转出ICU。①药学监护点一：患者的营养支持。多数ICU患者都存在营养支持方面问题，主要有肠内营养和肠外营养。该患者给予肠内、肠外营养进行能力的补充。肠外营养能够对血糖、肝功能产生一定的影响，给予肠外营养时，需要每天对血糖、肝功能变化进行密切监测，该患者无糖尿病史，每天血糖测定正常；入院第2天AST 82U/L，ALT 54U/L，考虑氟康唑对肝功能的影响，予还原型谷胱苷肽保肝治疗，患者肝功能未进一步损伤。该患者予肠内营养混悬液（TPF）500mL胃管注入，临床药师提醒护士，注意输注速度，并严密检查胃残留量，头高位以减少误吸，6h抽吸1次腔残量，如果潴留量≤200mL，可维持原速度，潴留量≤100mL，增加输注速度20mL/h，残留量≥200mL，暂时停止或降低输注速度。②药学监护点二：关注患者肝肾功能，及时调整药物剂量。该患者肝肾功能衰竭，根据药敏初始予美罗培南2g，每8h 1次抗感染，当天肌酐清除率16.10mg/min，感染控制不佳联合万古霉素及氟康唑。美罗培南大剂量并联用万古霉素，易加重肾损伤，引起药物在体内的蓄积，继而引发不良反应。但该患者感染重，白细胞65.8×109/L，医生与药师权衡利弊，分析该患者快速控制感染的益处大于肾损伤的风险，且患者梗阻解除，肌酐较前下降，因此，药师建议联合使用，肾功能不全时给予首次冲击量750～1000mg，再根据肌酐清除率调整剂量，Ccr 10～15mL/min，每3～7d给予1000mg，并密切监测肌酐水平；而肝功能不全患者使用氟康唑时，应该对患者的肝功能进行密切监测。当患者的转氨酶轻度升高，但临床表现中未出现明显的肝功能不全，此时可对肝功能进行密切监测，继续用药治疗；如转氨酶升高达5倍以上，且临床表现中出现肝功能不全，应该给予停药治疗，同时对肝功能进行密切观察。患者肝功能以直接胆红素升高为主，达29.4μmol/L，AST、ALT较正常稍偏高，患者一般情况较好，无消化道及意识的改变，因此，以400mg，1次/d，给药。③药学监护点三：关注药物不良反应。根据《2007严重感染和感染性休克治疗指南》，如果感染性休克患者给予充足的液体复苏后，仍然需要用升压药物来维持血压，此时建议给予静脉糖皮质激素，每天糖皮质激素用量≤氢化可的松300mg，持续7d。该患者使用甲泼尼龙80mg，每12h 1次，计算等效剂量抗炎作用较氢化可的松强5倍，考虑患者全身炎性反应较重，在补充肾上腺皮质的同时，加强抗炎，可减轻炎性介质对全身各器官的损害。在激素治疗过程中，可能会出现多种不良反应，如血糖波动、心律失常、低K+、高Na+等，严重时可能会加重真菌感染，所以在激素治疗过程中需要对血糖、心电、血常规等进行密切监测。该患者在激素治疗过程中，未出现血糖明显波动，心律正常。

在急性肾功能不全的患者中，万古霉素可加重肾损伤，其发病率较高，且老年人的发病率更高。文献报道，万古霉素的血药浓度峰值应该≤25～35mg/L，谷值应该≤8～12mg/L；峰值>40mg/L，谷值>10mg/L为中毒范围。在严格控制给药剂量和间隔时间的情况下，进行个体化治疗，在万古霉素使用前后，对患者的尿常规、尿量、Scr、BUN、Ccr等指标进行监测，使用前后比较差异无统计学意义，随着感染控制，患者肝肾功能逐渐恢复正常。由于我院的医疗条件有限，不能对血药浓度进行监测，所以要对患者肾功能的监测进行加强，同时药师也应该对肾功能的相关指标进行密切观察，使用前后比较，未出现明显变化。

讨论

由于ICU患者的病情比较复杂，所以使用的药物涉及面较广，需要临床药师提供更多的药学服务，如患者出现肝肾功能不全时，对抗生素使用剂量的调整。在ICU中，比较常见患者发生肾功能不全，而且一些常用药物的使用剂量需要根据Cr、BUN进行调整，因此需要对患者的肝肾功能进行密切监测，及时根据结果对药物剂量进行适当的调整。同时，对于使用容易导致肝肾功能障碍的药物，如万古霉素、β-内酰胺酶抑制剂等，需要计算出肌酐清除率，然后由临床药师根据计算结果对药物剂量进行适当调整。

ICU临床药师的药学服务模式，应该符合该学科的临床特点，不但为临床提供完整的药学信息，而且能够在具有ICU特点的药物应用中发挥重要的作用，如营养支持、药物剂量调整等。