《伤寒杂病论》汗出异常辨证疏义

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【摘要】《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富。包括多汗、无汗两大类病证。可分为无汗风寒表实证、表寒里热证、脾虚水气证。多汗：阳明热盛证、阳明腑实证、瘀热互结证、膀胱蓄水证、营卫不和证、阳虚阴盛证等。

【关键词】《伤寒杂病论》；汗出异常；辨证。

【中图分类号】R222.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0304-01

《伤寒杂病论》中有关汗出异常的内容极为丰富，如自汗出、汗自出、病常自汗出、汗出然、然微汗出、汗出、大汗出、汗出多、无汗、但头汗出、从腰以下不得汗、额上生汗、额上微汗出、手足然汗出等。虽然，散在于各篇之中，看似杂乱无章，但却有规律可循。现将其概括为无汗（生理状态下的当汗不汗）和多汗（生理状态下的不当汗而汗）两大类疏理如下。

1无汗：

1.1基本含义：无汗是指机体因邪闭、表实、津血不足等因素，导致当汗出而不汗出的病理状态。

1.2辨证分型：

1.2.1风寒表实证：

原文：《伤寒论》第35条、第235条。

释义：本证风寒之邪外束，卫阳不舒，正邪交争，经气不利，气血不通，因经脉所过，病之所及，故“头痛”，“身疼腰痛”；阳郁而发热，失司玄府而“无汗”，欠温则“恶寒”。盖太阳病又或阳明病者，言病之来源，证为病之一端，因此阳明病现表实证者，亦用麻黄汤主之。

治法：发汗解表，宣肺平喘

方药：麻黄汤

原文：《伤寒论》第31条。

释义：足太阳经为一身之藩篱，“其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩膊，挟脊……。”[1]本证因外感寒邪，阻遏卫阳，凝滞气血，致经气不利，故“项背强几几”；“阳加于阴为之汗”，今卫阳被遏，失其“温分肉……司开阖”之能，故“无汗恶风”。

治法：发汗解肌，升津舒脉，祛风除湿

方药：葛根汤

1.2.2表寒里热证：

原文：《伤寒论》第38条。

释义：如果太阳中风，当现汗出，脉浮缓之症，而本证脉浮紧，不汗出而烦躁，与其来源相矛盾，故不为表虚。见脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出者，当为表实证之主症，但又现烦躁者，当为化热之端倪，故表寒里热之证可凿。

治法：发汗解表，清热除烦

方药：大青龙汤

1.2.3脾虚水气证：

原文：《伤寒论》第28条。

释义：本证自外感而来，症虽似外感，但已成变证。用汗法，下法不效可为变证之佐证。此证因误治伤脾，脾气虚弱，失于运化，水湿内停，结于胃脘，壅遏气机，而见“心下满痛”；脾弱不升，津亏于肺，肺失通调，膀胱则气化不利，故“小便不利”。[2]“头项强痛”者，为水气之邪，侵膀胱经，经气不舒。脾虚营弱，水气内盛，卫阳被郁，而见“翕翕发热，无汗”。

治法：温阳利水

方药：桂枝去桂加茯苓白术汤

2多汗：

2.1基本含义：多汗是由于机体阴阳失调，营卫失和，卫气不固，营阴外泄而引起的汗液排泄失常的病证。

2.2辨证分型

2.2.1阳明热盛证：

原文：第219条。

释义：《景岳全书・伤寒典》解释：“合病者，乃两经三经同病也。”腹满、谵语、遗尿，乃阳明里热炽盛，既扰神明，又碍气化之症；身重、难以转侧，似湿病之症；而口不仁面垢，为热在少阳。[3]虽说三阳合病，但阳明热盛为主证，故施白虎清热除烦之剂。

治法：清热泻火，除烦止渴

方药：白虎汤

2.2.2阳明腑实证：

原文：《伤寒论》第217条、第220条、第253条。

释义：阳明提纲证云：“阳明之为病，胃家实是也。”说明阳明之证多有腑实。阳明多气多血，易生燥热，热炽于经，则迫津外泄而见汗出。手足汗出者，皆因脾胃所主之故。内腑乏津则燥热盛极，故燥屎成。扰于神明，神乱则谵语，因此阳明腑实，其证谛矣。

治法：峻下热结

方药：大承气汤

2.2.3湿热蕴结证：

原文：《伤寒论》第236条。

释义：病从阳明发展而来，阳明本有热，“此为瘀热在里”，点明了本证的病机。头者诸阳之会，热性驱上，当迫津外泄，今热为湿邪所郁，不能宣达而致内蕴，三焦气化失司，湿与热相熏蒸，则“但头汗出身无汗，剂颈而还”。三焦气化失司，内热灼津则“小便不利，渴引水浆”。[4]

治法：清热利胆退黄

方药：茵陈蒿汤

2.2.4膀胱蓄水证：

原文：《伤寒论》第73条、第71条。

释义：《内经・经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”[5]，总结了津液代谢过程。本证为汗法所伤，汗泄伤津则内燥，肺失宣肃，通调失司，膀胱气化不行则见汗出、口渴、小便不利。

治法：利水渗湿，温阳化气

方药：五苓散

2.2.5风水挟热证：

原文：《金匮要略》水气病篇第23条。

释义：风水者，邪自外侵，内扰肌腠，使肺失宣肃，津液泛溢于表。“脉浮”者言病邪居表。“无大热”者言化热之初，热势不盛。“续自汗出”说明热迫津外泄。“不渴”示虽有热，但未伤阴津。故为风水挟热证。

治法：疏风泄热，发汗利水

方药：越婢汤

2.2.6里实热证：

原文：《金匮要略》黄疸病篇第19条。

释义：黄疸病多瘀热所发。本证“腹满”为里实，“小便不利而赤”为热盛，因实热在里，迫津外泄则“自汗出”，表和者，言外无表证，仅有里实之证存在。

治法：通腑泄热

方药：大黄硝石汤

2.2.7水热互结证：

原文：《伤寒论》第136条。

释义：原文明释前者“热结在里”，后者“水结在胸胁”，实热与水饮互结，而成“结胸”。水为阴邪，所以热仅表现为“无大热”。头为诸阳之会，热性驱上，水热互结，热而不盛，迫津于外，故“但头微汗出”。

治法：泻热逐水

方药：大陷胸汤

2.2.8饮热内结证：

原文：《伤寒论》第147条。

释义：原文中“往来寒热”，“胸胁满微结”，似少阳柴胡汤证，但又见“但头汗出”，“渴而不呕”，“心烦”，“小便不利”之症，皆是津伤化热之征象，故予柴胡桂枝干姜汤，以和解枢机，清热布津，调和气化，和解表里，则汗出病去，阳气畅达。

治法：和解少阳，温化水饮

方药：柴胡桂枝干姜汤

2.2.9热扰心胸证：

原文：《伤寒论》第228条。

释义：本证自阳明而来，“手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出”，皆因过下而伤损胃气，致胃内空虚，外邪乘虚内入，阳明多热，与邪搏结，上薰胸胁，热扰神明，而见“心中懊”；热消水谷而“饥”，胃气伤损而“不能食”，阳热迫津于诸阳之会，故“但头汗出”，故本证为热扰心胸证。

治法：清宣郁热

方药：栀子豉汤

2.2.10营卫不和证：

原文：《伤寒论》第12条、第13条、第53条、第54条、第95条。

释义：汗之所成，乃阳加于阴所化，阳者化气之力，阴者水谷之精。营卫者，中焦之所出，又为化汗之源，二者失和则“热自发”，“汗自出”，外邪易侵，治当调和营卫。

治法：解肌发表，调和营卫

方药：桂枝汤

2.2.11阳虚阴盛证：

原文：《伤寒论》第353条、第354条、第388条、第389条。

释义：因误治而伤及脾，卫阳为中焦所化，脾伤卫虚，既不卫肌表，又不温肌腠，故虚而不敛见“汗出”。脾虚不化或内生湿盛则“下利清谷”。脾阳失温，四末不荣则“四肢疼”或“四肢拘急”，“手足厥冷”。后天之本虚弱，血源不足，阳气极虚，鼓动无力则“脉微欲绝”。

治法：回阳救逆

方药：四逆汤

2.2.12邪盛阳虚证

原文：《伤寒论》第175条。

释义：风性开泄，在外伤于卫阳，阳气已虚，卫外不固，失于温煦而现“汗出，恶风不欲去衣”；在内肺被邪扰，宣降不利，故短气。湿流关节，重而粘滞，阻遏气血运行，筋无血荣，而“骨节疼烦，掣痛不得屈伸”。因风湿相搏为患，为实邪所结，故“近之则痛剧”。

治法：温经散寒，祛风除湿

方药：甘草附子汤

2.2.13邪热壅肺证：

原文：《伤寒论》第63条、第162条。

释义：观原文汗后、下后，不可更行桂枝汤，想古人有“误汗伤阳，误下伤阴”之戒，因桂枝本为解肌之用，用于表证，不可更行之嘱，说明本方证所主非表证，故汗出而喘又非解表之剂可解。无大热者，言其有热，但此热区别于白虎加人参汤证之大热。此证为邪热壅肺，彼证为阳明热盛，气阴两伤。

治法：辛凉疏表，清热平喘

方药：麻黄杏仁甘草石膏汤

三小结：

《伤寒杂病论》关于汗出异常的记述，内容丰富，虽散在于各篇，但辨证详实，用药精当，对于临床极富参考价值。辨证主要从无汗与多汗两个方面入手，无汗者多表证，须汗法可解；多汗者，或邪热为主，兼夹他邪；或阳虚为主，兼有邪乘。前类治宜清热为主，兼祛邪为辅；后类当温阳为主，辅以祛邪。可见，仲景治“汗出异常”之法也是执简驭繁，堪称经典。

参考文献

[1]田代华等.灵枢经[M]. 北京.人民卫生出版社.2012.5.（1）.

[2]王付.谈谈对伤寒论第28条的认识[J].中医杂志.2008.49（3）.

[3]冯世纶等.经方传真[M].北京.中国中医药出版社.2011.12.（3）：16.

[4]范铁兵.但头汗出四机理.中国中医药报[J].2011.2.5.（004）.

[5]田代华. 黄帝内经素问[M].北京.人民卫生出版社.2012.6.（1）.