经伤椎短节段椎弓根固定治疗胸腰段骨折及其对神经功能的改善作用
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[摘要] 目的 探讨经伤椎短节段椎弓根固定治疗胸腰段骨折的临床效果及其对神经功能的改善作用。 方法 回顾性分析2012年8月～2014年6月中山医院青浦分院收治胸腰段骨折患者24例的临床资料，所有患者均采用经伤椎短节段椎弓根固定治疗。分析术前及术后伤椎前、后缘高度比值、Cobb角、神经功能恢复（Frankel分级）及并发症情况。 结果 全部患者术后3 d和末次随访伤椎前、后缘高度比值均显著大于术前，Cobb角均显著低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），末次随访和术后3 d的伤椎前、后缘高度比值和Cobb角之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。神经功能损伤的患者术后Frankel分级均有明显改善。 结论 经伤椎短节段椎弓根固定能显著恢复伤椎高度和Cobb角度，减少伤椎高度、Cobb角丢失和内固定失败等并发症发生，促进神经功能恢复。
[关键词] 胸腰段骨折；椎弓根固定；伤椎；神经功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（c）-0074-03
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect and impact on neurological function of short-segment fixation of thoracolumbar fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Methods From August 2012 to June 2014， in Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， the clinical data of 24 patients with the thoracolumbar fracturein Zhongshan hospital Qingpu branch were retrospectively analyzed， all the patients were treated with posterior short segment pedicle screw fixation plus pedicle screw in fractured vertebra. The ratio of anterior， posterior vertebral height， Cobb angle and Franked grade， complication were analyzed. Results The rates of anterior， posterior vertebral height after surgery 3 d and final follow-up were higher than those before surgery， Cobb angle was lower than before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Frankel grade of the nerve function damaged patients improved than before. Conclusion The short-segment fixation of thoracolumbar fractures using pedicle fixation at the level of the fracture can reconstructed vertebral body height， obtain better kyphosis correction， maintain the correction effect and avoided breakage of the implant， promote the recovery of neurological function.
[Key words] Thoracolumbar fractures； Pedicle fixation； Fractured vertebra； Neurological function
胸腰段（T11～L2）骨折约占脊柱骨折的一半以上，是最常见的脊柱骨折[1]。后路跨伤椎的短节段四钉固定是临床上最常用的手术方法，但在随访中常出现内固定失败与矫正度丢失等并发症，显著降低临床疗效[2-3]，而跨伤椎的长节段八钉固定虽能降低固定失败的概率，但由于术中固定了更多的脊柱功能单位，可增加后期腰背痛的发生[4-5]。为提高短节段的固定疗效，减少对脊神经的压迫，恢复神经功能，中山医院青浦分院（以下简称“我院”）自2012年8月～2014年6月采用伤椎短节段椎弓根固定治疗胸腰段骨折患者，对神经功能改善显著，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院24例患者为研究对象，其中男15例，女9例；年龄21～65岁，平均年龄（39.6±7.5）岁。致伤原因：高处坠落伤12例，交通伤8例，压砸伤4例。入院后常规行胸椎或腰椎正侧位X线、CT平扫和三维重建检查，其中4例行MRI检查。本组病例均为单椎体骨折，根据Frankel分级将术前神经分级：A级：无任何运动或感觉功能；B级：无运动功能，仅保留感觉功能；C级：保留运动，但无功能，感觉可保留或不保留；D级：保留运动功能，保留随意的、有用的运动功能；E级：运动和感觉功能完全复原，但仍可有异常反射。本组患者C级2例，D级3例，E级19例。
1.2手术方法
患者均采用全身麻醉，取俯卧位后，骨突处垫软枕，腹部悬空，骨折椎体下放置充气腰桥闭合复位，定位伤椎以及相邻椎体的椎弓根中心点，取后正中入路。在C形臂X线机下确定进钉点和角度、伤椎上、下椎体椎弓根钉的长度及方向，在伤椎上、下椎体两侧椎弓根置入椎弓根钉，进行螺钉固定。于C臂X线机透视监测胸腰椎骨折椎体高度和曲度恢复正常。给予存在神经症状的节段常规减压，探查椎管前缘压迫骨块是否复位，若有骨块突入椎管内，用“L”型嵌入器将骨折块砸入椎体。冲洗后逐层缝合筋膜、肌肉、皮肤。
1.3 术后处理
术后伤口放置负压引流管，24～48 h拔除，静脉应用抗生素24～48 h预防感染，伴有硬膜损伤的患者则延长抗生素使用时长。术后X线片见内固定位置及形态良好后，佩戴支具下床，术后2周开始腰背肌功能锻炼。
1.4 疗效观察
记录患者术前、术后3 d和末次随访的以下指标：伤椎前、后缘高度比值和Cobb角。伤椎前缘高度比值定义为伤椎前缘高度和正常椎体前缘高度的比值（相邻上、下椎体前缘高度之和的平均值）。伤椎后缘高度比值定义为伤椎后缘高度和正常椎体后缘高度的比值（相邻上、下椎体后缘高度之和的平均值）。Cobb角：侧位片伤椎上位椎体的上终板延长线与伤椎下位椎体的下终板延长线的交角。通过Frankel分级法评估患者的神经功能恢复情况。
1.5 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，治疗前后的比较采用配对t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部患者术后3 d和末次随访伤椎前、后缘高度比值均显著大于术前（P < 0.05），Cobb角均显著低于术前（P < 0.05）。末次随访和术后3 d伤椎前、后缘高度比值和Cobb角之间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）（表1）。神经损伤患者术后都有不同程度的恢复，经术前和术后Frankel分级评价，具体见表2，无切口感染和医源性神经脊髓损伤并发症。
典型病例：
患者女，43岁。因高处坠伤致T12骨折于2014年3月来我院就诊，经诊断为Denis分型为爆裂型，Frankel分级为E级，受伤4 d后行经伤椎短节段椎弓根固定，术后随访1年骨折愈合良好。术前和术后的伤椎影像学资料见图1。
3 讨论
伤椎固定是否可行一直存在争议，经研究发现胸腰椎骨折的患者很少发生双侧椎弓根骨折，且大部分患者伤椎中下部较完整[6]。生物力学证实，当行椎弓根螺钉固定时，20%的抗拔出力由椎体松质骨提供，椎弓根是椎体最强硬部分[7]。伤椎椎弓根固定能够减少固定节段，增加抗轴向旋转能力，达到良好的稳定作用[8-9]。传统的后路跨伤椎短节段四钉固定是通过韧带原理复位伤椎，然而当骨折严重合并前后韧带断裂的患者，韧带复位作用明显减弱[10]。而对伤椎椎弓根固定是对伤椎的直接固定，在伤椎上建立支点，增加伤椎的稳定性[11-12]。研究发现6钉固定能显著提高脊柱的强度、刚度及稳定性，减少内固定的松动或断裂[13-14]。伤椎固定后，纵向施加于椎体前中部的负荷可通过伤椎椎弓根螺钉传导至后路连接棒，减少伤椎前中柱所受的应力，有利于伤椎的骨性愈合[15]。笔者认为伤椎固定有如下优点：①对伤椎直接固定，能够减少术后椎体高度和Cobb 角的丢失[16-17]；②拧入伤椎螺钉的同时能使椎管内的占位骨块复位[18]；③伤椎短阶段椎弓根固定能最大限度地减少脊柱运动节段的丢失，从而防止医源性椎体不稳[19]。
胸腰段骨折常伴随神经损伤，原因在于椎体后缘发生骨折后压迫脊椎，且椎体发生脱位、扭转后会压迫脊髓和马尾神经，因此使脊椎和马尾神经受到损伤。本研究结果显示，伤椎短节段椎弓根固定对神经损伤的恢复具有良好作用，患者术后随访神经功能均较术前改善。
综上所述，采用经伤椎短节段椎弓根固定治疗胸腰段骨折，能很好地恢复伤椎高度、Cobb角度和重建脊柱的稳定性，在随访中减少伤椎高度、Cobb角丢失和内固定失败等并发症的发生，促进神经功能的恢复，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2016-01-25 本文编辑：苏 畅）