颈硬膜外封闭配合臭氧在颈性眩晕治疗中的临床价值

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摘要 目的：探讨颈硬膜外封闭配合臭氧在颈性眩晕治疗中的临床价值。方法：2011-2013年收治以眩晕为主诉患者124例，按照随机对照的原则进行分组，观察组行利多卡因+醋酸泼尼松龙+医用臭氧联合注入；对照组给予利多卡因+醋酸泼尼松龙注入，治疗前后对其症状进行疗效评价。结果：观察组有效率83.33%，对照组有效率64.06%。疗效评定上治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P

关键词 颈椎病；颈性眩晕；硬膜外封闭；臭氧；临床价值

颈性眩晕的临床发病率较高，其发生机制迄今尚不明确，一般认为可能与不稳定的颈椎受到异常刺激引起颈部交感神经异常兴奋导致椎-基底动脉系统供血异常有关。由于本病的主诉症状多而客观体征较少，缺乏明确有效的诊断手段，从而导致目前在临床中对于颈性眩晕的诊治工作存在混乱，造成了医疗资源和社会成本的大量浪费。针对这一现状，选取临床可疑的颈性眩晕患者，探讨了颈性眩晕的可能发生机制及其确诊和治疗手段，现报告如下。

资料与方法

2011-2013年收治以眩晕为主诉患者124例，并经神经内科、耳鼻喉科、心内科等专科医生排除神经内科疾病及前庭、内耳、心脏等疾病引起的眩晕。参照1992年青岛第2届全国颈椎病专题座谈会纪要和1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》拟定的颈性眩晕诊断标准：①头痛或颈枕部痛、恶心、呕吐。②位置性眩晕、猝倒、持物落地、视物不清。③旋颈试验阳性。④X线检查示多数患者有颈椎间隙变窄，钩椎关节变尖，椎间孔前后径变窄。⑤经颅多普勒检查示椎基底动脉供血不足。对其应用高位颈硬膜外封闭进行确诊，进而实施相应的治疗。对入组患者进行颈硬膜外置管后，先后注入0.75%的利多卡因和0.9%氯化钠注射液，对比观察其症状缓解情况，以排除社会心理因素及其他原因导致的眩晕，确诊颈性眩晕。其中男42例，女82例，年龄17～70岁，平均年龄（46.56±10.54）岁。按随机对照的原则分为观察组及对照组。观察组60例，男20例，女40例，年龄19～70岁，平均年龄（47.14±10.12）岁。病史3d～48周，平均（16.56±13.56）周。对照组64例，男22例，女42例，年龄17～69岁，病史2d～45周，平均（18.24±17.20）周。两组以上各项比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

排除标准：①非颈源性眩晕，如脑源性、心源性、耳鼻源性、眼源性、药源性眩晕等。②颈性眩晕为次要症状者。③合并有严重心血管疾病、恶性肿瘤、凝血功能异常或急性传染病者。④妊娠、哺乳期、过敏体质的患者及精神异常或无法合作者。

退出标准：①试验过程中患者病情加重或出现其他意外，不能继续进行者，及患者拒绝继续合作，中途退出者。②相关检查颈椎X片、CT及重建、核磁检查均显示不同程度的颈椎退行性变及颈椎间盘突出，无椎管狭窄及严重的脊髓压迫征象。经颅多普勒检查示椎基底动脉供血不足。

治疗方法：颈硬膜外穿刺置管后，注入0.75%的利多卡因，患者平卧30min后下地行走，开始观察患者症状缓解情况，症状消失或大部分消失视为本病诊断阳性；药效过后重新出现症状，再注入0.9%氯化钠注射液，患者交感神经损害症状不能缓解即诊断阳性，若症状缓解，则考虑社会心理等因素而判定为诊断假阳性。对于诊断阳性患者（观察组）给予利多卡因+醋酸泼尼松龙+医用臭氧联合注入；对照组给予利多卡因+醋酸泼尼松龙注入并拔除穿刺导管，于门诊随诊观察其长期疗效。

疗效评定标准：①优：眩晕及伴随症状全部消失；②良：大多数症状消失，残留症状较治疗前明显减轻；③可：少数症状得到改善；④差：症状无改善或复发。其中，疗效为优和良者视为治疗有效。

统计学分析：对颈性眩晕的阳性诊断率及患者的症状缓解状况进行统计学分析。采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，P

结果

组疗效评定：两组总有效率比较，差异有统计学意义（x2=7.584，P=0.006）。两组治疗疗效，见表1。

并发症：所有患者均无明显并发症。

讨论

眩晕作为一种常见的临床症状，并非独立的疾病，指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。眩晕按病因可分为中枢性眩晕、周围性眩晕、眼性眩晕、身体疾病所致眩晕等。颈性眩晕是指颈部各种病变所引起的眩晕综合征。这一概念由Ryan和Cope提出，目前认为颈性眩晕是由颈椎病引起，以眩晕为主诉，并伴有恶心、呕吐、头颈痛、耳鸣、视觉障碍、出汗、心悸、背肩痛、潮红及上肢麻木等复杂的临床症状。在实验中，颈性眩晕很难制作出理想的动物模型，在临床上，又无特异性的辅助检查手段，因此其研究多年没有较大进展。由于机制不清，以及影像学和临床表现缺乏特异性，颈性眩晕的诊断很大程度上依靠医生个人经验和排除法，容易漏诊或误诊，导致了在临床工作中对于眩晕患者的诊治混乱无序，患者常常需在骨科、神经内科、耳鼻喉科、心内科等多个门诊反复奔波，进行大量检查，精神及体力均痛苦不堪却得不到规范而有效的诊断和治疗，而相关科室的医务人员亦困扰不已，从而造成了医疗资源和社会成本的巨大浪费。

针对上述问题，本课题选取临床可疑的颈性眩晕患者，应用颈椎运动负荷试验诱发其眩晕及伴随症状，进而应用高位颈硬膜外封闭进行确诊，并实施相应的治疗。在试验中，低浓度的利多卡因可以选择性地阻滞颈部交感神经，阻断其异常兴奋及其继发的椎-基底动脉系统供血异常，从而缓解眩晕症状，达到确诊目的；同时，联合应用醋酸泼尼松龙可通过其缓慢释放而长期抑制炎性介质的形成及释放，改善局部的血液循环，减轻充血水肿，从而减少其对交感神经的刺激；臭氧具有极强的氧化能力，能瞬间氧化与之接触的疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛及脊神经根。理论上只要让硬膜外间隙组织接触臭氧气体越充分，蛋白多糖被氧化就越多，水分消散及硬膜外间隙压力下降越多，则疗效就越好。可以获得长期疗效。

颈性眩晕的临床发病率较高，其发生机制迄今尚不明确，主要存在以下3种观点：①椎动脉段一过性血流障碍：张素珍认为颈性眩晕为椎动脉段受颈椎病变影响而造成的一过性血流障碍而引起。但亦有学者认为椎动脉段缺血并非受颈椎病变影响。②后循环缺血：此为目前学术界的共识。有学者认为后循环南椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。眩晕是后循环缺血的常见症状。③交感神经激惹：其具体病因和机制目前并不确定，可能是因其导致了颈椎发出的本体感觉传人信号的异常，进而导致眼、头部及躯干的姿势调节以及空间定位异常而引发眩晕。上述观点并不一致，但其中又存在很多可能相通之处，其机制错综复杂，令人眼花缭乱。就现状而言，颈硬膜外封闭可谓诊断颈性眩晕的“金标准”。但是，由于颈硬膜外封闭存在较大风险，需要具备充分的设施与设备，需要实施者具备较高的临床经验和水平，目前在国内外开展极少；而且，对于颈性眩晕诊治状况的混乱亦导致相关科室医师满足于药物、理疗甚至手术治疗而甚少涉足该领域，致使这一具有光明前景的科学手段的相关研究停滞不前。我们通过骨科与麻醉科的强强联合，有针对性地选取可疑颈性眩晕患者进行研究，获得颈硬膜外封闭对于颈性眩晕诊断和治疗的详尽资料，具有广泛的临床应用价值。本研究为颈性眩晕的临床处理提供参考和依据，有助于规范本病的诊治，提高医疗工作质量，减少患者痛苦，节约社会成本。

综上所述，颈椎间盘突出是导致眩晕的重要因素之一，局部微创治疗具有较好的疗效。