经颈椎关节解剖学论文
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一、方法
1.材料
实验于2013年4～5月在连云港市第一人民医院麻醉科、疼痛科、病理科、影像科、连云港市临床医学实验中心与神经外科实验室完成。健康清洁级三、四月龄家兔8只，雌雄各半，体重2.5～3.1kg，由徐州医学院动物中心提供[许可证号：SCXX（苏）2003～0003]。动物置于安静、温暖（15～20℃）、避强光的环境下正常喂养48h，禁食24h后进行实验。实验中对动物的处置符合中华人民共和国科学技术部颁布的《关于善待实验动物的指导性意见》的相关要求。仪器与试剂：单层螺旋CT机(SiemensEmotion)、CM1100冰冻切片机(Leica，Germany)、ZX-004荧光显微镜，PM-30照相系统(Olympus，Japan)、丙泊酚（商品名：得普利麻；200mg/支，AstrZeneca，UK）、氯胺酮（0.1g/支，江苏恒瑞医药股份有限公司）、核黄(Sigma，USA)。
2.实验方法
核黄逆行神经追踪8只家兔按随机数字表法分为2组。经耳缘静脉注射丙泊酚(2mg/kg)和氯胺酮(2mg/kg)麻醉家兔后，在CT引导下经双侧C3/4关节突关节分别注射荧光逆行神经追踪剂核黄50ul(1g/L)，进行神经追踪。组织标本制备及形态学观察：分别于术后18、36h再次麻醉家兔，经心脏依次灌注生理盐水300～400ml、20g/L多聚甲醛和12.5g/L戊二醛的0.1mol/L磷酸缓冲液（pH7.3）500～800ml、含50g/L蔗糖的磷酸缓冲液（4℃）500ml。随后分别取双侧颈胸椎脊神经节、双侧颈胸交感神经节、肠系膜下神经节、脊髓、颈椎间盘纤维环、颈椎间盘髓核、颈椎关节突滑膜、肩关节滑膜，在含200g/L蔗糖的磷酸缓冲液（4℃）中过夜后，行连续冰冻切片，分别做成2套，一套20um蒸馏水贴片，直接在OlympusZX-004荧光显微镜下观察，拍摄光学相片。另一套7um行苏木精-伊红染色后置于荧光显微镜下，观察有无新的发现。
3.主要观察指标
寻找各组织荧光标记的神经细胞、荧光标记密集的神经末梢部位。
二、结果
1.神经逆行追踪18h组在双侧颈、胸脊神经节、双侧交感神经节及肠系膜下神经节发现标记细胞；在脊髓前、后角未见到标记细胞；肩关节滑膜、颈椎间盘纤维环、颈椎间盘髓核、颈椎关节突滑膜发现明显的荧光密集区；苏木精-伊红染色可见上述部位荧光强度明显增强，各荧光密集区与直接在荧光显微镜下所见相同。
2.神经逆行追踪36h
颈胸脊神经节标记神经细胞明显减少或消失，交感神经节及肠系膜下神经节标记神经细胞与18h基本相似，颈椎间盘纤维环、颈椎间盘髓核、颈椎关节突关节滑膜、肩关节滑膜荧光密集区的部位与神经逆行追踪18h时基本相同，但荧光强度增强。
三、讨论
实验模拟临床在颈椎关节突滑膜注射核黄观察临床上经颈椎关节突滑膜感受器治疗颈肩痛的神经通路。实验进行神经通路研究的依据是核黄可被神经末梢特异性吸收，并沿轴浆运输到达神经元的细胞体，使细胞核在一定条件下呈黄色的荧光，而胞浆无荧光，同时可沿轴浆流顺行到达整个轴突网络。为保证给药部位的准确性本实验在CT引导下将药物准确注入颈椎关节滑膜，并且注药后延长注射针头留针时间，以保证取针后核黄不外漏。感受器通路的实质是长轴突神经细胞的轴突通路，轴突有多个分支，刺激其中一个分支可带动整个轴突网络，或从一个轴突末梢感受器给药，药物可通过逆行轴浆流到达神经细胞，再通过顺行轴浆流到达整个轴突网络从而达到内病外治，深病浅治的效果，如经皮内注药治疗带状疱疹后神经痛、经腰椎关节突滑膜和椎板骨骼肌附着点感受器通路给药及银质针导热治疗颈肩腰腿痛等。临床上运用感受器通路理论，经关节突滑膜和椎板骨骼肌附着点感受器通路给药及银质针导热治疗颈肩腰腿痛效果显著，目前已明确腰椎关节突滑膜的感受器通路，为了进一步明确其治疗颈肩痛的临床效果，探讨颈肩痛治疗的神经形态解剖学机制，因此，本实验对颈椎关节突滑膜感受器通路进行了研究。本实验发现核黄注射18h、36h后均在双侧颈胸脊神经节及交感神经节，肠系膜下神经节发现标记细胞，说明颈椎关节突滑膜感受器神经通路网络主要由颈胸脊神经节、交感神经节及肠系膜下神经节组成。核黄注射后18h、36h在颈椎间盘纤维环、椎间盘髓核、关节突滑膜、肩关节滑膜均发现明显的荧光密集区，且36h荧光强度较18h增强，说明上述部位均有标记的神经末梢分布，上述部位均为颈椎关节突滑膜感受器通路的作用靶点及靶器官。颈椎关节突滑膜及肩关节滑膜均发现荧光密集区，说明神经元末梢分布到颈椎关节突及肩关节滑膜，这与既往研究结果相同。目前多数观点认为这种神经投射是通过DRG周围突分支或交感神经节（干）与DRG之间联系后投射到颈椎关节突关节或肩关节，本实验进一步说明脊神经节及交感神经节与颈椎关节突滑膜及肩关节滑膜之间存在一定联系。在颈椎间盘纤维环、髓核这两个部位发现荧光密集区，说明有神经末梢分布到椎间盘纤维环及髓核，这为解释盘源性颈肩痛的发生和经颈椎关节突滑膜治疗盘源性颈肩痛提供了神经形态解剖学方面的理论支持。此外，临床上针对颈椎关节突滑膜治疗颈肩痛部分患者效果欠佳的原因可能与给药剂量、部位、施术者对解剖掌握程度、患者的心理状态等均有关。感受器通路系列研究的宗旨是寻求治疗复杂疾病的简单方法，主要用于末梢分布在体表的一线神经元的上、下行神经通路网络给药，从神经层面治疗疾病、调节神经功能障碍，并已得到推广。颈椎关节突滑膜感受器神经通路网络的明确，将进一步推动这一宗旨的实施与推广，同时理论上可解释经颈椎关节突滑膜进行治疗可缓解颈交感神经受刺激后引起的上肢冷，颈部肌肉僵硬、痉挛，肌膜增厚，皮肤增厚等症状，这同时证实人体存在自身修复系统，而神经末梢密集区如颈椎关节突滑膜感受器是自身修复的靶点，只要神经末梢工作状态正常，便可即时修复受损组织。因此，现代临床治疗应加入整体概念，从神经层面调节、治疗疾病。
总之，实验发现颈椎关节突滑膜感受器通路神经网络由颈胸脊神经节、交感神经节及肠系膜下神经节组成，作用的靶点分别在颈椎间盘纤维环、颈椎间盘髓核、颈椎关节突关节滑膜、肩关节滑膜等部位。临床经颈椎关节突滑膜治疗颈肩痛的神经形态解剖学机制可能与此通路有关。
作者:崔吉正耿祝生赵志斌章云海许新堂谢礼平雷玲张小宝刘乃和徐德明朱品武勇单位:连云港市第一人民医院