体外循环技术在巨大甲状腺肿瘤外科治疗中的应用
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[摘要] 目的 探讨体外循环技术在巨大甲状腺肿瘤外科治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析第三军医大学大坪医院野战外科研究所乳腺甲状腺外科2014年1月～2016年1月中收治的5例巨大甲状腺肿瘤导致气管严重受压变形、狭窄而无法直接行气管插管建立给氧通道的患者在联合体外循环技术辅助下完成气道建立并成功实施手术的临床资料。 结果 5例巨大甲状腺肿瘤患者中，主要临床表现为渐进发展的颈部肿块，伴有逐渐加重的气短、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等症状。术前均经喉镜、纤维支气管镜、食管吞钡、颈部增强CT等检查了解声带动度、食管受侵情况以及气管狭窄程度等，CT显示气管严重迂曲、变形、狭窄，测得气管最狭窄部位在2～4 mm之间。手术麻醉前采用经典的纤维支气管镜直视下清醒气管插管，但均未获得成功。在充分评估患者能够耐受体外循环的基础上，采用腹股沟局部麻醉后股动、静脉插管建立体外循环，再进行全身麻醉，经手术解除气道压迫后立即行气管插管建立给氧通道并停止体外循环。手术过程顺利，术中无严重出血发生，术后随访无近远期并发症。 结论 体外循环为巨大甲状腺肿瘤致气管严重狭窄的患者提供了一种更为安全有效的术中给氧方案，使呼吸通道更容易建立，并且扩大了甲状腺肿瘤的手术适应范围。
[关键词] 巨大甲状腺肿瘤；气管狭窄；体外循环；手术治疗
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0114-04
[Abstract] Objective To explore the application value of extracorporeal circulation technique in surgical treatment of giant thyroid tumor. Methods Clinical data of 5 cases of giant goiter patients with severe tracheal compression， deformation， stenosis received in Department of Breast and Thyroid Surgery， Research Institute of Surgery， Daping Hospital， Third Military Medical University from January 2014 to January 2016 were retrospective analyzed， who underwent oxygen-supplying passage establish under the assistance of combined extracorporeal circulation caused by the failure of direct tracheal intubation， and the operation completed successfully. Results In 5 cases of giant tumors patients， the main clinical manifestations were progressive development of neck mass， accompanied by progressive shortness of breath， difficulty breathing， hoarseness， dysphagia and other symptoms. Before operation， all patients were examined by laryngoscopy， fiberoptic bronchoscopy， esophageal barium meal， enhanced CT scan on neck to understand vocal cord mobility， esophageal invasion and tracheal stenosis. CT showed tracheal severe tortuosity， deformation， stenosis and the most narrow part was measured between 2-4 mm. The conscious tracheal intubation was carried out before anesthesia under the classical fiber bronchoscopy， but no success was obtained. In a full assessment based on tolerance to cardiopulmonary bypass in patients， adopt the groin local anesthesia， establish cardiopulmonary bypass through femoral artery and femoral vein incubation， and then general anesthesia. After the tracheal compression released by operation， tracheal intubation should be executed to set up the oxygen-supplying passage and stop cardiopulmonary bypass immediately. The course of operation was smoothly， no serious bleeding occurred during operation， and no near future complications were followed. Conclusion Extracorporeal circulation provide a more safe and effective intranperative oxygen-supplying method for severe tracheal stenosis patients caused by giant thyroid tumor， moreover， it not only makes respiratory passage establish more easier， but also expand the applicable scope of thyroid tumors operations.
[Key words] Giant thyroid tumor； Tracheostenosis； Extracorporeal circulation； Surgery
近年来，随着人们健康意识的增强，甲状腺肿瘤的检出率日益升高[1]，当肿瘤明显增大并出现各种压迫症状时称为巨大甲状腺肿瘤（giant thyroid tumor，GTT）。目前对GTT的诊断标准尚未统一，国外学者认为当甲状腺肿瘤上方触不到环状软骨，下方位于胸廓内，气管移位>1 cm或胸片发现有气管狭窄即可诊断[2]。而国内学者常采用甲状腺肿大Ⅲ度以上或肿瘤直径≥8 cm的诊断标准[3]。GTT可广泛影响颈部重要组织器官，如气管、食管、颈部血管神经等，其中，气管受压并出现各种压迫症状比例较高。因此，全身麻醉时能否有效建立呼吸通道是该类患者行手术治疗时的安全保证[2]。然而，对于存在严重气管迂曲、狭窄的患者即使采用经典的纤维支气管镜直视下清醒气管插管也并不都能成功[4]，对于该类患者，采取体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术代替呼吸机为人体供氧后行手术治疗并在解除气道压迫后再行气管插管建立呼吸通道是可行的有效治疗策略。在严格筛选病例并实施合理的术中管理基础上将不会增加ECC相关并发症的发生[5]。第三军医大学大坪医院野战外科研究所乳腺甲状腺外科（以下简称“我科”）于2014年1月～2016年1月期间共收治了5例巨大甲状腺肿瘤压迫气管致严重迂曲、狭窄的患者，均采取在ECC技术支持下解除气道压迫后成功行气管插管建立呼吸通道，围术期无严重并发症发生。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究临床及随访资料均来自于我科收治的5例患者，其中，男2例，女3例，男女比例为1∶1.5，平均年龄为56.8岁。
1.2 方法
查阅相应时间段收治住院并行手术治疗的甲状腺肿瘤患者的病历资料。全部病历经过预先制订的纳入、排除标准进行筛查后，共获得5例符合标准的完整病历资料。详细汇总病史、症状、体征、重要辅助检查、ECC辅助时间、手术经过和术后病理检查结果等内容，并于影像科获得相应患者的完整影像资料。同时，通过电话及门诊随访方式获得每例患者历次复查的详细病历资料，收集有无声音嘶哑、呼吸困难等症状以及有无肿瘤复发的影像学资料。
1.2.1 纳入标准 ①经常规体检，颈部肿瘤符合甲状腺来源以及GTT的诊断标准；②有明显的呼吸困难和/或声音嘶哑；③辅助检查（颈部CT、胸片、喉镜、纤维支气管镜等）提示有严重的气管受压狭窄、声带动度下降等表现；④通过CT检查间接测量气管最狭窄处直径小于小儿气管导管外径（10F，导管外径3.3～4 mm）或与其相当；⑤接受心肺功能评估，无体外循环绝对禁忌证；⑥术后病检结果证实肿瘤来源于甲状腺；⑦病历资料完整。
1.2.2 排除标准 ①全身麻醉前经纤维支气管镜直视下清醒气管插管能够建立呼吸通道者；②有体外循环绝对禁忌证者；③术后病理检查及免疫组化结果显示为其他部位来源肿瘤；④重要病历资料缺失者。
2 结果
2.1 临床表现
本组患者临床表现各异，病史1～20年，部分患者颈部肿块已存在多年，近期突然增大出现明显的临床症状而就诊。主要临床表现为进行性增大的颈部肿块、逐渐加重的呼吸困难、气促、声音嘶哑、吞咽困难等症状以及甲状腺功能异常的相应表现，见表1。
2.2 诊断方法
本组患者均进行了常规体格检查，发现双侧颈部包块3例，单侧2例，吞咽动作时肿瘤活动度较小，质中偏硬，部分有结节感，肿瘤轻压痛1例及双侧颈部淋巴结肿大1例，触诊气管均不能满意扪及，发现“三凹征”2例。所有患者均常规行甲状腺功能检查、甲状腺B超、X线平片、颈部增强CT、食管吞钡、喉镜和/或纤维支气管镜等检查。结果显示为单侧或双侧叶、不对称性的实性肿瘤，气管均严重受压变形、狭窄、移位，最狭窄部位管腔最短径为2～4 mm，喉镜检查发现均有不同程度的单侧或双侧声带活动度下降，纤维支气管镜并不都能顺利通过狭窄部位，未发现肿瘤穿透气管、食管表现。见图1～2。
2.3 治疗经过
本组资料中的患者均已出现呼吸困难、气促等明显的甲状腺肿瘤压迫气管表现，术前在充分评估患者的心肺功能和对手术耐受性的基础上同时采用Mallampati分级[6]和Wilson评分[7]标准评估患者的气道情况，显示均为困难气道，行气管插管失败率高，因此经过多学科会诊后制订了联合ECC技术辅助麻醉和手术的治疗方案。
本组患者的麻醉方式均为全身麻醉，每例患者在麻醉实施前均首先采用纤维支气管镜直视下清醒气管插管来建立呼吸通道，但由于严重的气管迂曲、狭窄，即使使用小儿气管导管尝试插管3次后都未能成功。遂将给氧方案更改为局部麻醉下行右侧腹股沟纵行切口，暴露股动、静脉并全身肝素化，经股动脉、股静脉插管建立ECC后，再进行全身麻醉。
颈部横切口行单侧或双侧甲状腺全切除及气管食管、喉返神经、甲状旁腺探查术，发现均有不同程度的气管软化塌陷，术中同时行气管悬吊术。4例良性甲状腺肿瘤中无明显气管、食管和喉返神经受侵表现，1例甲状腺癌的患者肿瘤侵犯1个气管软骨环并与左侧喉返神经少许粘连，根治性切除后同时行受侵气管环切除吻合术，无明显张力。手术过程中为减少ECC支持的时间，均在气道梗阻解除后立即行气管插管建立呼吸通道，同时鱼精蛋白中和肝素并停止ECC，平均支持时间为40 min。术中无严重的术区及全身出血并发症发生。术后病理诊断为结节性甲状腺肿4例，伴肿瘤内出血1例，甲状腺未分化癌累及气管1例。
2.4 随访及预后
患者术后均恢复顺利，呼吸困难及声音嘶哑等症状明显改善。随访4～20个月，未分化癌患者随访5个月后死于肿瘤再次侵犯气管大出血引起的窒息，其余患者生活质量良好，未发现再次出现声音嘶哑、呼吸困难、气促等症状及肿瘤复发证据。
3 讨论
甲状腺肿瘤是临床上较为常见的内分泌肿瘤，女性较男性更易于罹患该类疾病[8]，其病因尚不清楚，可能与碘的摄入量、环境污染、吸烟以及基因遗传等因素有关[9-11]。该类疾病在美国成年人群中诊断率高达41%，但以良性病变为主[12-13]。肿瘤一般生长缓慢，无特异性临床症状，因此，多数患者就诊时甲状腺包块已生长数年。但当肿瘤内部出血或出现少见类型恶变时则在短期内即可明显增大，出现压迫及浸润转移的临床表现[14]。研究表明，甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[15]，但在甲状腺肿瘤中比例较低[13]。本文中1例患者病理类型为未分化癌，该类型的甲状腺癌较为少见，但恶性程度高，因其发病迅速，约半数患者就诊时已出现肿瘤明显增大并浸润周围组织器官，现有的各项治疗措施均对患者的生存期延长不明显，预后极差[16]。当甲状腺发展至Ⅲ度肿大、肿瘤直径大于8 cm及以上或浸润穿透气管时常可出现明显压迫气管、食管、颈动静脉及喉返神经等组织器官而引起呼吸困难、气促、咯血、声音嘶哑等症状，严重影响了患者的生活质量。此时，外科手术治疗比常规内科治疗对解除肿瘤压迫、改善患者呼吸状况及生活质量更为有效[17]。
在GTT严重压迫气管患者的外科治疗中，充分的麻醉、保持良好的氧合并确保安全极为重要。在本文报道的病例资料中，均为困难气道，有严重的迂曲、变形、狭窄，术前经多学科联合会诊后对患者的气道管理提出了以下可供选择的方案[18-19]：①在纤维支气管镜直视下行清醒气管插管；②Airway scope（AWS）喉镜辅助下气管插管；③在局部麻醉下行气管切开；④局部麻醉下行部分肿瘤切除或肿瘤穿刺减压，解除气管压迫后再行气管插管。但以上方案均因气管严重狭窄、甲状腺肿瘤无囊性成分、瘤体过大并完全覆盖气管等原因而未能成为首选方案并成功实施。
此时，我们注意到近年来不断成熟的应用于心脏直视手术以及大血管手术的常规支持技术ECC，作为一项综合性的手术支持技术，目前已被应用于大量与气管狭窄相关的难治性肿瘤的外科治疗当中并取得良好效果[20]。本组中的患者均有明显气道压迫表现，给气管插管带来了极大的挑战，实践中，即使采用先进的插管技术配合细小的气管导管也未能成功完成气道建立。而反复尝试的气管插管以及由此而带来的长时间缺氧将会出现严重的喉头水肿和重要脏器缺氧性损伤。此时，在患者能充分耐受ECC的情况下采取其辅助切除肿瘤或解除气道梗阻后重新建立呼吸通道的方案处理，最终均顺利完成了手术及气管插管。
为了能够达到建立呼吸通道的目的，可能需要适当延长ECC的支持时间，这将增加ECC并发症的发生。文献报道[21-22]，当ECC持续时间超过90 min时可明显增加肺损伤及出血风险。通过本组患者应用ECC的实践表明，短时间内应用并在术中通过适当的方式处理均能在充分保证呼吸通道建立的基础上安全有效的使用该项技术[23]。
当GTT出现严重压迫气管时能否安全、有效的完成气管插管并给予呼吸支持是外科手术治疗的关键之一。但该类患者如经过反复多次失败的气管插管以及采用局部麻醉、颈丛麻醉等方式行肿瘤切除解除压迫有导致窒息死亡风险[24]。本组患者成功施行外科手术的实践表明，ECC技术为该类患者的外科治疗提供了一种更为安全有效的选择方案。因本组资料病例数较少，无法行全面的统计学分析，但经过初步分析后发现GTT致气管严重狭窄的患者采用ECC辅助下行完整的肿瘤切除并成功行气管插管建立呼吸通道的治疗方案是可行的，从而进一步扩大了甲状腺肿瘤的手术适应范围及ECC技术的临床适应证。
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（收稿日期：2016-05-12 本文编辑：程 铭）