关于老年人麻醉的护理的讨论
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摘要：随着人口的逐渐老龄化，需手术的老年患者不断增加。如何减少麻醉意外及并发症的发生，保障患者的生命安全是老年患者麻醉的重要课题。本文是本人麻醉处理老年患者的一些体会和一些方法的探讨。
关键词：老年患者；麻醉；探讨
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1672-3783（2012）11-0452-02
由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，无论施行哪一种麻醉方式都较青壮年危险性大，只有充分估计病情，改善术前疾病情况，熟练掌握操作技术，注重老年患者麻醉的心理护理，术中严密监测观察，及时处理术中发生的情况，才能减少麻醉意外及并发症的发生。
1注重老年患者麻醉的心理护理
注重老年患者麻醉的心理护理，可以增强患者对麻醉手术的耐受性，亦可以减轻患者因手术带来的痛苦。患者入手术室后，难免存在恐惧、焦虑心理，应适当适时分散患者注意力，让患者觉得有人体贴、关心。局部麻醉患者，术前最好适量加用镇静催眠药物，使其中枢神经系统受抑制。心理护理要因人而摘要：本文从心理护理，健康教育，饮食与运动，出院指导等方面进行护理体会。
关键词：短暂性脑缺血； 早期； 护理体会
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0452-01
短暂性脑缺血发作（TIA）是局灶性脑缺血导致突发性、可逆性神经功能障碍，症状来得快、消失也快、恢复后不留后遗症而易被患者忽视。实际上TIA症状虽轻，后果严重，人们对TIA的认识也比较贫乏，患者病情进展以后才去治疗，就诊率低，住院时间短，从而错过了最佳治疗时机，可直接影响病情的发展和治疗效果，因此积极做好早期护理能有效预防并发症，收到较好效果。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2009年7月～2012年7月在我科确诊为TIA患者共120例，男57例，女63例，年龄40～70岁。其中合并高血压80例，糖尿病20例，高血脂10例。入院以后经头部CT检查未见梗死、出血、肿瘤灶，排除既往有脑出血、梗死。
1.2评估：患者入院后由责任护士负责收集患者资料，包括一般资料、生活状况、自理程度、健康及心理状况。通过调查发现，所有患者都存在不同程度的需求，不同程度的心理变化表现出积极参与和迫切求助愿望，缺乏对疾病治疗和不良预后的认识，治疗的随意性很强，依从性差，从而影响治疗效果。
1.3护理问题：①意识障碍：一时供血不足，短暂性局灶性脑缺血。②不依从行为：不遵医嘱，擅自停药或自行改变剂量。③焦虑：反复发作，担心发生完全性脑卒中。④有外伤危险：发作时受伤，皮肤完整性受损。⑤相关知识缺乏：与未接受相关知识教育有关。
1.4护理措施
（a）心理护理：心理因素不仅可以致病，也可以治病，心理活动贯穿疾病整个过程，护理应根据疾病不同阶段、不同特点进行。发病阶段：患者由于对病情不了解，担心预后，会出现慌乱、严重焦虑及对死亡的恐惧等情绪变化，特别要注意与患者的情感沟通，耐心地解释患者疑问，消除不良心理状态，鼓励、支持患者，增强其自信心，积极配合治疗。康复阶段：要加强对疾病认识不足忽视病情患者的心理护理，从而积极配合治疗。TIA患者反复发作后会出现心理健康问题[2]，大多数患者都希望住院期间对疾病有全面了解以减少发作。
（b）健康教育：护理健康教育计划，是护士合理应用资源协调和组织各方面力量以实现健康教育的重要手段。加强健康教育使患者充分认识到TIA危害性，根据TIA患者个体差异，选择适合的教育内容方法形式。TIA发病特点： 40～70岁发病特点：突发性，短暂性，可逆性。临床表现：短暂性、局灶性脑及视网膜功能障碍。患者遵医行为教育，包括服药饮食和其他生活方式：由于TIA发作时间短，症状能够自行缓解，但其潜在危害很高，患者遵医行为程度高低，可直接影响病情的发展和治疗效果。因此护理人员早期护理优为重要，建立健康行为，树立健康信念，告知患者药物的作用，不良反应的观察及用药注意事项，指导患者按医嘱正确服药，不能随意更改，终止服药，提高患者对疾病的认知，改善了患者对疾病的认识态度，保证用药的正确性和有效性，增强了患者自我控制能力和健康意识。
（c）饮食与运动：①改变患者不合理的饮食结构，饮食宜清淡宜消化，多食新鲜蔬菜水果，鱼类，豆制品，少食多餐，控制体重，防止肥胖，戒烟，禁酗酒。高血脂患者需控制好血脂，宜进食低脂、高纤维、优质蛋白质，高血压患者进食低盐、低胆固醇，忌辛辣刺激，暴饮暴食；②合理的运动可增强体质，降低体重，减少心血管并发症，选择适合自己的运动方式和运动量，以不感疲劳为度。体育锻炼要持之以恒，循序渐进，不宜空腹运动。建议选择慢跑、散步、打太极拳等活动。缓解精神压力，改善代谢。
（d）出院指导：告知患者出院以后怎样纠正不良生活习惯，按时作息，按时服药，定期监测血压、血糖、血脂、心电图，提高患者自我护理、自我监测的能力，适当活动，心情舒畅，保持积极向上的人生态度，增强机体免疫力。
（e）教育方式：根据患者年龄、职业、文化程度等特点，采取适宜的教育方法，主要采用语言教育、文字教育、演示教育、等形式，对文化程度低的患者将入院介绍、防病知识、康复出院指导，采用口头和书面教育相结合的方式，同时对家属宣教，加强家庭护理，再实施过程中重视沟通，对教育重点适当重复，并以不同方式强化，以达到预期目标。
2结果
提高了患者对疾病的认识水平及其遵医行为程度，减少了完全性脑卒中的发生率，发作次数明显减少。
3小结
TIA的防治是个相当长的过程，通过对TIA患者的早期护理，深刻地体会的到仅有良好的技术操作是不够的，还要有丰富扎实的医学知识、合适的健康交流技巧，才能独立处理和诊断患者的健康问题，增进护患关系，缩短护患距离，取得患者的配合，使患者在短期内得到充分治疗，正确对待疾病，及时认识到TIA的危险性，做到早发现早治疗。有针对性采取措施，才能够延缓或避免TIA的发生，预防脑血管疾病的发生发展，减轻患者的经济负担，提高生活质量。
异，因病而进行，注重老年麻醉患者的正确的心理护理，减轻老年患者的思想顾虑。这样可以减弱中枢神经和交感神经的兴奋性，增强对麻醉手术的耐受性，有利于患者身心健康的恢复。
2针对不同的患者选择合适的麻醉方法
老年患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性比青年人低。对急危重、心肺功能差、手术时间长和上腹部手术患者选用气管插管静吸复合麻醉，这可以获得充分供氧、镇痛和肌松，便于手术操作。应尽量采用联合用药，这样既可减少每一种药物各自用量，减少副作用，又可取长补短，发挥每种药的特点，取得更好的麻醉效果。一般情况大约40%左右的患者术前检查发现伴有其他疾病，根据患者的病情和手术种类的不同，在积极准备手术的同时，尽量考虑合并疾病，改善心肺功能，使患者处于相对稳定状态，老年患者器官代谢功能降低，麻醉耐受差，加之老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭扩张，回心血量减少，老年患者肺纤维化，肺泡表面张力降低，肺活量减少麻醉中除常规监测血压、脉搏、呼吸外，还应严密监测心电图、血氧饱和度。因此，麻醉方法应结合手术要求根据病情个体性选择。针对不同的患者选择合适的麻醉方法，选择了连续硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及局部神经阻滞等方法，患者进入手术室后，连续监测血压、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度，全身麻醉的患者还监测呼气末二氧化碳。采用连续硬膜外麻醉者，穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入[1，2]。例如：一个老年患者情况极差，瞳孔散大、脉搏细弱、四肢冰冷，诊断为感染性休克、急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔，急诊拟行剖腹探查术。高龄本身是危险因素，但更重要的是感染性休克并发症，高龄患者术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退是对本手术麻醉的最大威胁。要进行以下处理：首先，应采用以输注平衡液溶液为主，应用适当的血浆或全血恢复足够的循环血量，配合应用血管活性药物的循环管理，并力求Hb≥100 g/L，血细胞比容维持在0.30～0.35；其次进行麻醉选择：全身麻麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学、呼吸系统及肝肾功能的稳定，又利于控制呼吸，便于术中管理、用药及急救但麻醉诱导与维持过程中，务求平稳，尽量选用对患者心、肺、肝、肾等影响小的药物。诱导时选用依托咪酯，麻醉维持中吸人少量异氟醚、维库溴铵维持肌松，且给药方法为小剂量起步，及时调整HR、BP变化；最后尽快纠正感染性休克。另外采取抗生素抗感染、地塞米松抗休克，碳酸氢钠溶液纠正酸中毒，及改善微循环等措施，取得了良好的效果。
3对患有其他病症的合并症患者严密监控
老年人免疫机能低，手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，加上患有其他病症的合并症，因此手术时应该严密监控。老年患者多伴有慢性心肺疾病，且代偿能力减退，选择硬膜外阻滞一般用于下腹部、会阴、及下肢手术，以小剂量低浓度分次给药。本组的经验是对择期手术者做好充分的术前准备很重要，须使心肺功能处于最佳状态时施行手术。麻醉要选择既能满足手术要求，又对机体生理干扰轻、安全性最有保障的方法。术中应做好各项记录，危重患者应监测中心静脉压，积极处理各种不良反应，麻醉时都应常规给氧。老年患者心肺功能贮备不足，最终多会导致术中缺氧或低血压，同时老年患者心肺储备功能差，对围术期可能发生危及生命的严重并发症应有预测和相应措施。危重或有严重合并症者，术毕应送重症监护治疗病房，术后苏醒延迟或通气不足不宜积极催醒，应适当等待让患者自然苏醒。比如老年人全髋置换术术前常常合并糖尿病和其他心血管病患，麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，糖异生作用增强，糖酵解通路酶活性受抑制，内生性胰岛素敏感性下降等因素导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高。这种应激性糖代谢障碍可导致外周组织细胞对葡萄糖利用下降，影响手术创伤修复，严重者可引起酮症酸中毒，因而，在手术期应当设法减轻这种应激反应。一般认为，适宜的麻醉可减轻各种有害刺激的应激反应，同时严密监控血糖、胰岛素、胰高血糖素、皮质醇的变化。
4注意术后精神障碍的发生
据报道，老年患者术后精神障碍总发生率为17.89%[3]，老年患者术后精神障碍常常是多种因素共同作用的结果。易发因素有感染性休克、肺心病、高血压、糖尿病、心理和环境因素等，代谢产物、毒素、血压波动和缺氧，对中枢神经系统易造成损害；而资料中患肿瘤患者占有相当大的比例，其术前或术后常伴有较重的消耗性体征和代谢、酸碱平衡紊乱，也增加了术后精神障碍发生的危险性。促发因素有应激反应、创伤、手术、术中出血、脑血流降低、低血压、低氧血症等；这些因素对神经系统的直接作用，刺激神经内分泌系统使激素分泌增多和对免疫功能的双向调节作用而出精神障碍。对于老年患者术后精神障碍的处理，因临床表现不同处理各异。大多采取心理治疗及根据病情给予镇静、安眠剂或抗焦虑药物治疗，对精神病性症状的患者从静脉给予安定或氯丙嗪等抗精神药物；对精神病性症状的抑郁患者可选用舒必利、阿米替林等药物；对中毒性精神障碍、意识不清的患者，经CT检查确诊者，应根据相应情况作相应处理。结果大多数均获得了满意疗效，1 d～7 d精神症状完全消失，且无复发。由于术前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血压，术中、术后持续低血压或低氧血症的老年患者与术后精神障碍有显著相关；所以在术中和术后尤应作好精神障碍防治。术前做好心理安抚工作，术中加强脑的保护，术后重视镇静、镇痛治疗和心理治疗，这样对预防老年患者术后精神障碍具有积极意义。总之，手术是外科治疗的主要手段，而麻醉是手术成功的先决条件。无论手术大小，患者均存在不同程度的恐惧、焦虑、害怕等心理反应，又因老年人各脏器呈退行性改变，其生理功能减退，代偿能力降低，必将影响围麻醉期患者的生命体征，带来一定的风险，甚至影响手术顺利进行。因此，对老年人实行麻醉和手术，应考虑到老年性改变，实施麻醉应根据个体的实际情况处理。
参考文献
[1]杭燕甫.当代麻醉与复苏[M].上海：上侮科学技术出版社，43
[2]刘俊杰.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1989：832
[3]张挺杰，皋源，江燕，等.老年患者术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志，2003，1（19）：9899