微创经皮肾镜取石术对肾结石的治疗分析

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摘要：目的 研究并讨论微创经皮肾镜取石术（MPCNL）治疗肾结石的方法及成效。方法 对以往的636例运用MPCNL治疗肾结石的患者的相关资料进行分析。结果 一期取石患者611例，二期取石患者25例。单通道取石、双通道取石、三通道取石分别为549、78、9例。一次取石、二次取石、三次取石的案例数量分别为471、122、43例。在所有患者中，有532例患者的结石被完全清除，占比83.6%，平均住院时间为12 d，平均手术时间为90 min，术中都没有出血。17例术后并发出血，通过抗炎、输血等保守治疗以后治愈，3例并发气胸，通过胸腔闭式引流术后治愈，其他的没有出现严重并发症。结论 MPCNL有着出血少、创伤小、并发症少等优势，能够安全有效地治疗肾结石。

关键词：微创经皮肾镜取石术；治疗；肾结石；分析

本文以636例微创经皮肾镜取石术和输尿管镜直视下腔内气压弹道碎石术治疗肾结石为研究对象展开研究，发现疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共有女245例、男391例，总共有639例。年龄分布在6～72岁，平均年龄为43岁。右侧共有284例，左侧共有352例。在这当中，单纯肾盏结石117例，双侧肾结石34例，肾盏与肾盂多发性结石283例，单纯肾盂结石75例，鹿角形或者肾铸形结石127例。结石的面积处在2 cm×1.0 cm～5 cm×4.5 cm的范围内，平均大小为3 cm×2 cm，有37例以前接受过ESWL治疗，有69例以前做过肾开放手术，术前都曾进行过B超以及KUB加IVU检查。

1.2方法 运用国产APL气压弹道碎石机、凸阵探头、wolf8/9.8F输尿管硬镜、国产万东C臂X线机、国产B型超声仪以及COOKF8～F16经皮肾穿刺筋膜扩张器械。连续硬脊膜外腔阻或者腰麻阻滞麻醉，若患者为儿童，则运用全麻。要先确定患者的截石位，患侧逆行将F5输尿管导管插入，放好气囊导尿管，紧接着换成俯卧位，把患侧的腰部的高度抬高。选定12肋下或者11肋间，在肩胛下角线与腋后线间确定穿刺点，在B超成C臂X线的全过程督查之下，自输尿管导管注水或者稀释的泛影葡胺，让肾盂肾盏显影抑或是出现扩张积水的情况，18G肾穿刺针朝着结石肾盏的方向进行穿刺，把尿液引出、斑马导丝引进，扩张器顺着导丝自F8起步，以2F递增，逐步向F16扩张，然后把F16 Peel-away鞘置入，构造经皮肾取石通道，在输尿管硬镜的监视下深入到肾集合系统中对结石进行观察。输尿管镜进水加用灌注泵，确保手术的视觉效果良好，能够十分成功地冲出碎石。由于后期可能存在行ESWL术或者再次取石的可能，应当在术后的30 d内拔除双J管。

2 结果

本组共有611例实施一期穿刺取石，有25例实施二期取石，在这当中，有19例在穿刺扩张后出现脓肾，留置肾造瘘管引流一星期后成功取石，有6例由于出血偏多造成实现不清晰。单通道、双通道、三通道取石分别有549例、78例、9例，1次取石、2次取石、3次取石分别为472例、122例、43例，平均手术时间为1.5 h，肾造瘘管留置时间平均是6 d，平均住院天数为12 d。结石取净的患者在总的患者中所占比为83.6%，也就是说，取净的患者数量为532例。26例术后实施残石ESWL术，104例KUB示残余肾盏结石。在手术过程中都没有输血，术中、术后存在轻微的血尿的情况，通常在手术结束后的3a内这种情况会改善。有17例术后出现并发症，其症状为大出血，通过长达两星期的输压积红细胞以及止血、抗炎药物、充分的卧床休息等治疗后，有14例康复，3例实施高选择性肾动脉栓塞止血方法得以康复，有3例拔出肾造瘘管之后发生气胸的情况，为此采取胸腔闭式引流术后康复。

3 讨论

以往的经皮肾镜取石术的通道扩张更大些，极易导致叶间血管受损，肾盏颈撕裂，进而造成大出血。同时术后肾皮质疤痕比较明显，肾镜流经肾盏颈的难度偏高，很难取干净多发肾盏结石，给此项技术的临床推广与运用造成了阻碍。经皮肾穿刺微造瘘对肾结石进行处理，不会产生太大的创伤，且只需把皮肤切开1cm就行了。当然，关于残余结石的治疗，还可配合ESWL术。

3.1穿刺定位方法的确定 本组选择的穿刺定位方法大多数是B超定位，只有一小部分患者选择采取C臂X线机定位的方式。X线定位的图像十分清楚，定位精确，造影剂注射完毕以后可十分全面而又清楚地体现出肾盏与肾盂。然而，它只可能出具平面图像，同时会给医生与患者带来放射性损害。

3.2穿刺肾盏的选择 在选择穿刺肾盏的时候，应考虑到被穿刺肾盏是否能够最大面积的对肾盏以及肾盂进行观察，从而方便其他肾脏中的结石的取出。所以说，穿刺过程中，盏的使用频率会更大，依靠中盏颈能够对上盏、肾盂、下盏进行观察，并对小盏、肾盂的结石进行处理，针对单纯肾盏结石，可对存在结石的肾盏进行直接穿刺；针对单纯肾盂结石，可针对下盏、中盏进行穿刺。

3.3手术操作技巧与注意事项 ①穿刺工作顺利完成后，要创建经皮肾取石通道，确保peel-away鞘一直都处在肾集合系统当中。②在行手术时，假设患者的肾内积脓，应尽可能地不要一期取石，从而防止全身感染、大出血或败血症的问题发生。当然，也可以留置肾造瘘管引流，并同步进行抗炎处理，待1w后再进行二期取石。③在取石时，偶尔会因为角度的不准确导致盏颈无法快速查找到，此时可借助输尿管导管将空气注入抑或是采取稀释美蓝的方式进行寻找。④在取石的过程当中，体积偏小的结石可直接用水冲出来，但是若体积偏大，结石会通过气压弹道碎石后冲出。⑤在取石的过程当中，假设碰到了肾盏多发性结石，那么可以把安全导丝放置在盏内，从而为再次取石提供方便，有利于行手术者顺着导丝又快又准地找到有结石的肾盏。⑥在首次取石之后，应当把输尿管导管保存下来，亦或是顺着肾盂双J管到膀胱，从而避免残石掉到输尿管内。⑦在第二次取石的过程当中，应当把Peel-away鞘放到窦道内以当成工作通道。⑧针对因为方向或角度的原因，导致输尿管镜无法达到的小盏。假设估测结石可以顺利经过盏颈，那么可在再一次取食之前针对患者进行排石的手术。⑨术后留置肾造瘘管要尽可能地放到肾盂当中，确保深度的合理性以及引流的顺畅度。⑩动作幅度要尽可能地小，从而防止盏颈撕裂或者肾黏膜受损引起出血的情况发生。

3.4并发症的防治 本组出现该并发症的几率是3.1%，且多出现于执行该项技术的早期阶段。最严重的、最常出现的并发症就是出血了，当这一并发症出现时，一般会采取抗炎、输血等保守治疗的方式进行应对，且疗效较为显著。有一小部分病例要进行肾动脉造影，高选择性动脉检塞止血。为此，我们要高度关注并发症的预防工作。

3.5术后留置双J管的问题 本组早期患者在术后都留置了双J管，后期存在很少没有留置双J管的病例。同时，可以十分顺利地夹管拔除掉肾造瘘管，伤口完全恢复之后依据正常流程出院，没有出现任何并发症。笔者觉得，若患者的情况符合以下情形之一，可不留置双J管。①盏内的残石的体积偏大，流经盏颈掉到输尿管中引导起梗阻的难度太大，不留置双J管的话，既可以在一定程度上减少相关费用，又能化简取双J管的程序，使患者免遭此罪；②患者体内的结石已取干净，手术过程中没有出血，肾未出现感染。

参考文献：

[1]杨建军，微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的疗效评价[J].当代医学，2012.

[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003.