躁狂症及食管静脉曲张监护思考
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肝门部肿瘤是指发生或转移至肝门部，浸及肝总管或左、右肝管内的肿瘤[1]，肝外胆管癌近年来有增多的趋向，原因是多方面的，而肝门部胆管癌占肝外胆管的50%以上[2]，而精神患者又是一个特殊的人群，由于对自身疾病缺乏自知力，不能配合治疗，拒绝服药，常导致精神疾病的复发，沟通困难，同时也影响到躯体疾病的诊治，我病区于2010年7月收治1例躁狂症伴肝门部肿瘤及食管静脉曲张的患者，现将护理体会介绍如下。
1病历简介
患者男性，53岁，以“话多，脾气大，情绪高反复27年，加重3天”为主诉于2010年7月29日入院，患者曾先后13次在我院住院治疗，均诊断为复发性躁狂症，于2010年07月15日在我院住院期间，患者突发皮肤黄染、巩膜黄染、小便黄，即予查B超及肝功能、AFP，B超检查结果示：肝内胆管扩张；肝实质回声增强增粗，呈弥散性改变；胆囊缩小，内未见胆汁；脾脏增大。AFP检查结果示：阳性。肝功能异常结果有：总胆红素313.7μmol/L，直接胆红素263.6μmol/L，总胆汁酸177.8μmol/L，谷丙转氨酶71U/L，谷草转氨酶63U/L，谷氨酸转肽酶292.1U/L，碱性磷酸酶292.1U/L。即到外院行肝CT检查，考虑肝门部胆管癌，行“ERCP+EST术”，诊断：①梗阻性黄疸；②肝门部肿瘤；③食管静脉曲张。即通知家属办理出院转外院治疗，在外院治疗时，患者精神症状复发，出现情绪激动，烦躁，行为异常，表现话多，乱骂人称有人砍他，不配合治疗，于2010年7月29日外院医生告知家属转我院治疗。患者入院前一段时间以来，无发热、抽搐、昏迷等征象，饮食量明显减少，睡眠差，大小便正常。入院查体：患者全身皮肤、粘膜明显黄染，双侧巩膜黄染较明显，右眼装置假眼球，腹部明显膨隆，有压痛，双下肢水肿。医嘱予碳酸锂缓释片、氟哌啶醇药物治疗躁狂症，实施精神病护理，并针对肝病多次请院外专家会诊后采用安体舒通片、甘草酸二胺胶囊及对症治疗和护理。患者住院18d后，精神症状消失，情绪稳定，接触可，神志清楚，定向力完整，但躯体症状有进一步的加重，全身皮肤、巩膜仍明显黄染，腹部明显膨隆，张力高，有压痛，后背及腰部以下均呈凹陷性水肿，阴囊肿胀，无法平卧，睡眠及饮食正常，患者对躯体症状感到焦虑，于2010年8月16日家属要求自动出院，予办理，已建议到综合医院进行肝病的治疗。
2护理
2.1心理护理
患者由于长期多次住院，家庭经济比较困难，对疾病缺乏治疗的信心，以及肿瘤所带来的躯体不适，如严重腹水、黄疸、水肿，而存在恐惧、焦虑等心理问题，如今又因躁狂症住院治疗，患者担心肝病病情及医疗费用问题，情绪波动明显，烦躁不安，又因患者近来失去伴侣及儿子所带来的精神痛苦，常常独自伤心落泪，存在孤独、沮丧感。护士同情安慰患者，鼓励其树立战胜疾病的信心，以积极的心态接受治疗，同时强调心情舒畅有利于疾病的恢复。在生活上给予患者关心、体贴，多与其交流，从日常生活细节上满足其需要，使他们感到温暖、亲切，改善不良心境。医务人员提醒及要求患者家庭成员多关心患者，鼓励家人尽量多抽时间陪伴患者，以减少其孤独感。同时做好了患者家属的心理护理，这样有利于护患沟通和配合，如为患者家属提供与患者相处的时间和环境；安排他们与患者主管医生交谈；与患者家属共同讨论患者的身心状态；为他们提供该疾病的相关知识；争取他们支持并参与到患者的日常护理工作中来；细心并耐心倾听他们的情感表达；调动患者的社会关系，为患者家属分忧解难。
2.2精神症状的护理
患者入院时精神症状明显，如情绪烦躁，行为异常，表现话多，乱骂人称有人砍他，故接触患者时热情，语气温和、亲切，将患者安置在一级病房，让其单独居住，减少其他患者的干扰，尽量满足患者的合理要求，对不合理要求耐心解释，尽量顺着患者，避免激惹因素，以免发生冲动行为。加强对患者病情的动态观察，需要采取约束保护时做好解释工作，使其主动配合，同时做好服药的护理，确保患者将药物服下，以保证治疗的顺利进行。
2.3躯体症状的护理
2.3.1患者因精神疾病、癌症及右眼缺如的影响，自我照顾能力不足，护士协助患者料理个人卫生，由于肝病影响患者常自觉皮肤瘙痒，要安慰患者，保持皮肤清洁，避免使用碱性肥皂洗澡，皮肤干燥瘙痒时，使用润肤露，及时修剪指甲，防止抓伤皮肤造成感染。
2.3.2患者肢体有明显的水肿及腹水，给予穿柔软纯棉的衣物，保持床单位整洁平展，应用丁字带托起阴囊，水肿的肢体予抬高，勿拖拉皮肤，避免碰撞和挤压水肿部位的皮肤，以免使皮肤破损。
2.3.3患者因腹水而不能平卧时，可取半卧位，病情允许也可在床上置一小桌让患者趴在小桌上歇息，使患者得到充分的休息。
2.3.4做好病情的观察，注意监测生命体征变化和意识变化，准确记录出入水量，正确测量腹围，观察腹水消长情况，并做好记录。
2.3.5为患者提供合理的膳食，饮食宜清淡、易消化的软食为主，最好少量多餐，避免刺激性的食物，给予高蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁以补充维生素。患者有腹水应限制钠的摄入，低盐或无盐饮食，钠限制在每天500~800mg，进水量限制在每天1000mL左右[3]，患者感到食物淡而无味时，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善食品的调味，以增进食欲。
2.3.6由于患者伴有食管静脉曲张，如吞咽生、硬食物或饱餐，会使变薄而脆弱的静脉受到外部机械性创伤导致破裂而出血，出血量大而无先兆，所以做好患者的宣教，如患者有便秘，要鼓励适当进食一些利于排便的食物如香蕉、蜂蜜水等，可避免因用力大便使腹内压增高而导致曲张的食管胃底静脉破裂出血。
2.3.7入院时患者睡眠差，尽量为其提供一个方便、安静、舒适的睡眠环境，减轻不良环境对患者睡眠的影响，合理安排休息时间，仔细观察患者睡眠情况，针对具体原因及时处理，切实保证睡眠质量。
2.3.8疼痛是不舒适的最高形式，是一种生理与心理的综合现象[4]，护士加强观察，如患者表现辗转不安或全身蜷曲，痛苦面容，咬紧牙关，咬破嘴唇，大汗淋漓时应及时报告医生，必要时进行镇痛处理。疼痛带来的痛苦可使患者烦躁不安、恐惧、紧张甚至悲观、绝望、丧失理智、走上极端等，所以疼痛的护理也至关重要，应用转移注意力和暗示等方法，实施疼痛心理护理[5]，转移患者的注意力以减轻和缓解疼痛。
3健康指导
3.1坚持遵医嘱服药，定期到门诊复查，保持良好的心态，保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动，培养积极的生活态度。
3.2保持生活规律，注意劳逸结合，合理饮食，避免吞咽生硬食物、饱餐及进食高脂、刺激性强的食物，戒烟、戒酒。
3.3指导家属做好患者的基础护理，满足患者的生理需要，保持患者的最佳舒适状态。
3.4建议患者及家属尽快去综合医院进行躯体疾病的诊治。
4小结
实践证明以上这些工作得到了患者及家属的肯定，密切了医患关系，提高了护理质量，患者住院18天，精神症状已经缓解，情绪较平稳，行为未见异常，睡眠改善，饮食正常，由家属接出到外院接受肿瘤治疗。对精神病患者合并躯体疾病的护理，不仅要求医护人员有良好的职业道德，高度的职业责任感及良好的医疗护理技术，也给精神科的护理人员提出更高的要求，因此应努力学习全科护理的理论知识及实践技能，以更好的为患者服务。