辛开苦降法调理脾胃气机升降作用的探讨
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中医学说认为脾胃同居中焦，互为表里，为“气血生化之源”，“后天之本”乃“脏腑之本”。脏象学说常以脾升胃降来概括整个消化系统的生理功能，机体生命活动的持续，精气血津液的化生，各脏腑组织功能的发挥，都有赖于脾胃运化的水谷精微的濡养滋润或提供物质原料。李杲在前人研究成果的基础上创立了“脾胃学说”，倡言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃升降相因，为气机升降之枢纽，用辛开苦降法升清降浊治疗脾胃病。
脾升胃降是对脾胃功能的高度概括
中医学认为，脾胃、小肠、大肠是人体消化食物水谷精微的主要脏器，其中脾胃功能正常与否，直接关系到消化功能的正常与否，进而影响其他脏腑的生理功能。中医理论认为饮食物的消化、吸收、转输、布散是在多个脏腑共同作用下完成的，正如《素问・经脉别论》说：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，“食气入胃，散精于肝，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑，府精神明，留于四藏，气归于权衡”。脾胃在其中起关键的作用，脾主运化，饮食入胃后，在脾气的帮助下，经过胃的“腐熟”和小肠的“化物”而分解成水谷精微和糟粕，正如《注解伤寒论》说：“脾，坤地。脾助胃气消磨水谷，脾气不转，则胃中水谷不得消磨”。水谷消化后形成的精微，必须在脾气的作用下，经过胃肠道的吸收，而后才能布散到全身，故《素问・奇病论》说：“夫五味入口，藏于肺，脾为之行其”。被吸收后的水谷精微通过脾的“散精”作用输精于肺，经肺之宣降布散到全身；同时脾气可借自身的作用，即《素问・厥论》所说的：“脾主为胃行其津液者也”，将水谷精微转输全身。脾主升清，故“脾宜升则健”（《临证指南医案・脾胃》）。胃主受纳，腐熟水谷；胃主通降，以降为和，故“胃宜降则和”（《临证指南医案・脾胃》）。胃的通降还包括小肠将食物残渣下输于大肠，以及大肠传化糟粕的功能活动在内。胃的通降，相对于脾的升清而言，则是降浊。胃的通降，是继续受纳的前提条件。小肠的受盛和化物功能和泌别清浊的功能，实际上即是脾胃升清降浊功能的延伸和具体体现。大肠的传导变化作用，也是胃的降浊功能的延伸。同时脾胃气机升降也与肺气的宣降、肾的气化功能有关。因以脏象学说中常以脾升胃降来概括整个消化系统的生理功能。
脾主运化升清，体阴而用阳，阳者主升；胃主受纳腐熟，又主通降，体阳而用阴，阴者主降。由此可见脾升胃降是人体气机升降之枢纽，所以《医门棒喝》认为：“升降之机者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃纳运相合（《景岳全书・饮食门》引王节斋语：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”）、升降相因（《临证指南医案》说：“纳食入胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”）、燥湿相合（《临证指南医案》）说：“太阴湿土得阳始运；阳明燥土得阴自安。”）。脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则正气旺盛，邪不可干，百病皆无，正如《回圣心源》）说：“中气健旺则胃降喜纳，脾升而喜运，水谷腐熟，精气滋生。”当脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则出现诸多疾病，正如《素问・阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀”。
脾升胃降失常以寒热错杂证多见
由于脾胃在生理上相反相成和理上相互影响，脾胃病寒热错杂证较多见。脾胃病寒热错杂证的病因病机与脾胃本身的生理特性有关。脾属脏，藏精气而不泻，故满而不能实也。脾所藏之精气充沛，其运化水谷精微的功能正常，机体才能维持正常的生命活动。若因各种原因使脾气虚衰，则不但不能供给机体所需的精微物质，而且脾本身失充，进一步影响其运化功能，造成恶性循环。因此脾病多虚，脾气虚衰，由气及阳，阳虚生内寒；胃属腑，传化物而不藏，故实而不能满也。胃腑以通为顺，以降为和，否则会产生水谷壅滞，气机滞涩，痰瘀内结等胃气壅实的病理变化，故胃病多实证，多郁而化热导致热证。
脾阳不足，寒从中生，寒性趋下，则其升清障碍，表现出气机下陷的病证；若胃津不足，胃燥生热，热性炎上，则其降浊功能失常，表现为浊阴不降，胃气上逆，产生气机逆上的病证。故脾寒胃热是脾升胃降失调的主要病理因素之一。临床上，脾胃寒热错杂证多伴有脾胃升降失调，在治法上也常用辛开苦降、寒热并治。脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，只有当脾胃燥湿相济，相反相成时，才能保证饮食物的正常消化和吸收，若湿盛伤脾或燥伤胃脏，可引起脾阳衰弱，寒自内生或胃阴不足，热从中生，而分别导致寒热之证。故脾胃可受其所恶的湿或燥邪损伤，而表现出寒热错杂病证。脾胃在生理上纳运和谐，升降相因，燥湿相济，相互制约，相反相成，共同完成饮食物的消化和吸收，在病理上也势必相互影响，表现为脾胃同病，既然脾胃常同病，而因脾胃各自特性而产生的寒证和热证也自然会同时存在，而表现为寒热错杂证。
辛开苦降，《中医名词术语选编》（中医研究院，广东中医学院）解释为：“用辛味药开通胸脘的痰湿，用苦味药治胸脘的湿热，两者合用，治疗胸脘因痰浊湿热阻滞而痞闷胀满，恶心呕吐等症，辛味药如厚朴、枳壳、干姜、陈皮等；苦味药如黄连、黄苓等”。辛开苦降法不同于单纯的“疗寒以热药，疗热以寒药”（《神农本草经》）和“辛甘发散为阳，酸苦诵泄为阴”（《素问・.至真要大论》），而是利用两类性味截然相反药物的对立作用和不同属性进行配伍，使其产生一种两者都不具备的整体作用，扩大了主治范围，用于治疗寒热错杂、升降失司、阴阳失调之证。辛热药和苦寒药配伍，一辛一苦，一热一寒、一薄一厚，一阳一阴。一者开散升浮，轻清向上；一者通泄通降，重浊向下。升散之中寓通泄；通泄之中亦寄开散。使清热而不患寒，散寒而不犹热。二者相反相成，平调寒热，调畅气机，平衡阴阳。辛开苦降法治病的特点是通过调理脾胃气机使脾胃功能恢复正常，有因势利导之意，力拨千钧之功。
辛开苦降法是治疗脾胃病重要方法之一
脾胃病以寒热错杂证多见，据统计寒热错杂证占脾胃病总数的3.79～14.4%。仲景《伤寒论》针对脾胃不和，寒热错杂痞证而设半夏、生姜、甘草三个泻心汤。董建华教授将辛开苦泄法列为治疗胃脘痛的十大立法之一。刘渡者教授称：“实为内科治疗胃病开辟了法门”。现代研究也显示，寒热错杂与脾胃病有十分密切的关系，若氏对《干金要方》等6部具有代表性古籍中筛选出的700余首寒热并用方剂进行统计，发现其适应症状出现频次最高的是以脾胃肠道症状为主的主体症状群。许多临床报道也提示：以寒热并用，辛开苦降法疗慢性胃炎，胃癌前病变、消化性溃疡，功能性消化不良，肠易激综合征，溃疡性结肠炎等消化道疾病，都取得了理想疗效。由此可见辛开苦降法不仅适用于寒热错杂之痞证，对于其它原因导致的脾升胃降功能失常，都可以用此方随证加减治疗。
后世医家用此法治疗脾胃病多有发挥，李东恒升清降浊理论启迪于辛开苦降法，重视脾升胃降，但侧重于升发脾气，独创以诸风药升发阳气；在临床用药上，根据不同的病证而灵活应用辛温、苦寒药，且收效甚佳；临床应用时，根据寒热水平的不同，通过改变寒药、热药的用量，针对具体症证治疗，提高了疗效；清代叶天土治疗寒热错杂痞证兼有便秘者，在辛开苦降的基础上加用酸味药，常用有养血作用的白芍和生津作用的乌梅；清代张乃修在《张聿青医案》中提出“开上焦”的治法，加用杏仁、薤白、瓜萎皮；而且王仲奇医案中，加用前胡效佳；宋代的《活人书》中用桔梗枳壳汤治疗痞证；在辛开苦降药中加用舒肝药，通过通肝气，提高疗效；通过方剂组合，而整体上体现辛开苦降作用。由此可以看出辛开苦降实乃治疗脾胃病重要方法之一，具有较高的临床价值。临床应用时应该守法而不拘泥于法，根据病种的不同，病情的变化，灵活应用辛开苦降法，不仅可以提高疗效、而且可以促进中医治则治法的研究，为理论与临床的结合架起联系的桥梁。
来源：丁香园