伴有多种慢性病的老年咳喘案

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病案诊治过程

患者，男，79岁，退休教师。2014年1月3日初诊。

形貌 体型中等偏瘦，肤色偏白，面色暗红，眼睑水肿，下眼睑尤甚，精神萎靡。

主诉 胸闷伴气急、咳喘20余年，加重5d。

现病史 5d前不小心受凉后出现畏寒、低热，体温≤38℃，胸闷伴气急加重，咳喘较剧，咳痰较多，色白，质稀，声音嘶哑，咽部疼痛，胃纳一般，大便易稀，日行1～2次，小便频数不尽，夜尿3～4次，睡眠一般。平素易头晕乏力，胸闷气急，动则甚，咳喘时轻时重，不能久行，否则眼花。

既往史 有高血压、冠心病、房颤等疾病20年余，心功能较差。慢性支气管炎、肺气肿5年，平时规则服用降压药，不定期服用地高辛、拜阿司匹林、茶碱缓释片、地奥心血康等药。

体格检查 T37.3℃，R20次/min，BP150/60mmHg，HR88次/min。咽部暗红，双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及少量散在湿音，腹平软。双下肢Ⅱ度水肿。舌暗红，苔白腻润，脉弦紧涩，三五不调，重按有力。

实验室检查 患者因1个月前行教师体检而拒绝做检查，答应治疗后视病情再考虑胸部X线检查与血检。

选方 予小青龙汤去麻黄合真武汤。

用药 桂枝10g，炒白芍lOg，炙甘草6g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，姜半夏10g，制附片10g，茯苓15g，炒白术10g，5剂，1剂/d，水煎2次，日服3次。

2014年1月10日复诊 服中药3剂后患者热退，畏寒消失，精神好转，咳喘明显减轻，咽痛消失。转方予真武汤合黄芪桂枝五物汤，10剂，每剂服2d。建议常服小剂量中药调理以改善体质，减轻病情并减少住院次数。

学生赵雪：中医门诊中咳嗽和喘证的诊疗有哪些要点？

老师薛蓓云 “咳嗽、咳嗽，医生对头”与“名医不治喘”这两句俗语，形象生动地表述了咳喘的病情复杂性与治疗艰巨性。在《素问》咳论篇中亦有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的描述。

从大的方面把握，应分辨清楚咳嗽是属外感还是内伤。外感咳嗽的时令季节与六淫兼夹、内伤咳嗽的虚实寒热与表里相兼。谴方用药时要注意“外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散耗正”的原则。

学生龚雪梅：患者基础疾病较多，诊断与治疗应优先抓哪个？

老师薛蓓云 患者的中医诊断考虑喘证和外感，西医诊断考虑为高血压、冠心病、房颤、心功能不全以及病毒感染，不排除慢性支气管炎发作或肺部感染，但就患者治疗后的情况看后者的可能性较小。患者的疾病重点是冠心病、房颤、高血压等导致的心功能不全，且以左心功能不全为主，肺功能相对尚好。所以此类患者的治疗重点应该是以心系为基础，治疗是标本兼顾的，故在运用真武汤的基础上合用了小青龙汤去麻黄。

学生赵雪：如何判定患者的体质？本案在治疗中如何考虑体质和疾病的因素？

老师薛蓓云 患者太少两感兼重寒饮，根据患者的形貌、病史、病证特点，考虑患者的基础体质为桂枝体质.因外感短期使用小青龙汤去麻黄，基础疾病上考虑用真武汤强心，而在后期考虑黄芪桂枝五物汤巩固。方证的两要素为“疾病”与“体质”，孱弱多病的患者是个典型的虚桂枝体质，在合并外感时的方证选择上是显而易见的，外寒内饮决定了首选小青龙汤，考虑到房颤与心功能不全故而舍去了麻黄。而该患者眼睑水肿，下眼睑尤甚，胸闷伴气急、咳喘二十余年，易头晕乏力、眼花及双下肢水肿，凸显出一个典型的真武汤方证，所以可以全程用真武汤打底来托底少阴心肾；在外感得以解除后我们在真武汤基础上合方黄芪桂枝五物汤来改善体质，方证相应，方人相应，这样的治疗是安全且有效的，不过依然需要较长的时间。

学生龚雪梅：咳喘的诊疗我们还需要注意哪些方面？

老师薛蓓云 咳喘系常见病证，为肺系、心系疾病的重要主症。临床需重视其基础疾病、体质状态、发病诱因、病程演变、起居环境等方面的相关特点，诊疗时特别要注意到咳喘的加重因素以及伴见的兼症，例如恶寒或畏寒、有无发热、气急气喘、胸闷胸痛、干咳或湿咳、消瘦、咯血等等，分清肺系疾病还是心系疾病为基础或重点或同样重要。咳喘如果能明确现代医学的疾病诊断则极有利于方证的选择和预后的评估。例如高心病或冠心病所致心源性咳喘的治疗选择真武汤或防己茯苓汤或防己黄芪汤疗效显著；慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病或肺栓塞患者的咳喘则使用桂枝茯苓丸或木防己汤的机会较多，并且常有合用大柴胡汤的机会；胃食管反流导致的咳嗽则要考虑具有胃动力效应的经方如大柴胡汤或解郁汤等；咳嗽变异性哮喘者选择麻黄剂（如厚朴麻黄汤、小青龙汤、射干麻黄汤）及柴胡剂（大小柴胡汤、柴桂干姜汤）治疗的机会较多；咽源性咳嗽选用麦门冬汤、桔梗汤或半夏厚朴汤的机会较多。

学生赵雪：老师对患者及家属进行健康教育也是费时不少，诸如忌食腥冷肥腻、辛辣刺激以及甘咸味重之品等等，相关的生活指导还要注意哪些方面？

老师薛蓓云 该患者病情较重，但是患者及家属并不明白，所以我们应重视健康教育，我一直强调患者应以防寒保暖防感冒、休息为主，不建议过度锻炼及劳累这两点，就是让他们可以主动参与到保养身体中来。我经常用一个比喻：一艘破烂的老船经得住风浪吗？我们所做的只能是尽量让风浪小一点儿，然后让这艘船继续慢慢航行。