溃疡性结肠炎的诊治(上)

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溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的黏膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，可逆行向近端扩展，以至遍及整个结肠，呈连续性分布。其临床特点为有持续性或反复发作腹痛、腹泻和黏液脓血便，伴有不同程度的全身症状。溃疡性结肠炎在西方国家相当常见，在我国及日本等东方国家并不是常见病，但是也并非罕见，近20年来其发病率在我国更是显著增加，这主要和饮食习惯逐渐西化以及临床医生对该病的认识及诊断水平提高有关。本刊邀请航天中心医院消化科杨桂彬教授对本病进行详细介绍，以期提高基层医生对本病的认识，更新知识，掌握基本诊疗知识。本期重点介绍溃疡性结肠炎的病因、临床特征及诊断，下期将对本病的治疗进行详细介绍。

溃疡性结肠炎的病因

基因因素 溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。虽有多种学说，但目前还没有肯定的结论。基因因素在溃疡性结肠炎发病中具有一定地位，美国的研究表明，溃疡性结肠炎的发病率和种族有关，白人中溃疡性结肠炎的发病率是非白人的2倍，白人中犹太人发病率是非犹太人的2～4倍。还有研究表明，同一人种在不同地区的发病率也有很大差别，美国犹太人溃疡性结肠炎的发病率要远高于以色列。因此种族和地区的差异对本病的发生影响很大。

自身免疫因素 溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病，许多患者血中存在对正常结肠上皮与特异的肠细菌脂多糖抗原起交叉反应的抗体。

心理因素和感染因素 心理因素和感染因素与溃疡性结肠炎的发生有密切关系，但是不同的研究中关于心理和感染因素在溃疡性结肠炎发病中所起的作用存在争议。2007年日本首相安倍因所患溃疡性结肠炎加重辞去日本首相职务。据日本媒体报道，安倍中学毕业时就一直被溃疡性结肠炎困扰。安倍在初中三年级时，一到考试高压季就会出现腹痛腹泻等症状。在出任首相后，面临巨大的工作压力，症状明显加重，这印证了心理因素在溃疡性结肠炎发病及病情加重中起一定作用。

总之，目前认为溃疡性结肠炎的发病是外源物质作为环境致病因素。宿主全身防御和局部防御为免疫因素，和宿主遗传因素三者相互作用的结果。宿主对外源性物质的抗原发生过敏反应诱发肠黏膜的炎性反应。

溃疡性结肠炎的症状和体征

症状以腹泻、黏液脓血便最常见 溃疡性结肠炎可有多种表现，腹泻、黏液脓血便是最常见的症状，其他症状依次有胃肠道症状如腹痛、便血，全身症状如体重减轻、发热等。有的患者可伴有关节炎、虹膜睫状体炎、肝功能障碍和皮肤病变等胃肠外症状。

在大多数患者中本病表现为慢性病程，在少数患者（约占15%）中呈暴发性经过。这些患者表现为频繁腹泻，为黏液脓血便，可以多达30次，d，同时伴有高热、腹痛。因此，本病的临床表现多样，从轻度腹泻至暴发性起病、短期内威胁生命，需立即进行治疗。

溃疡性结肠炎的体征缺少特异性 其表现与病程及严重程度直接相关，患者往往有体重减轻和面色苍白，在疾病活动期腹部检查结肠部位常有触痛。在急性或暴发型病例可有急腹症征象伴发热和肠鸣音减少。由于频繁腹泻，肛周皮肤可有擦伤、剥脱。

频繁的腹泻严重影响患者的生活和工作，长期腹泻往往会伴有营养不良和贫血，这更使患者的生活质量雪上加霜。据日媒报道，安倍病情严重时一天要腹泻30余次，夜间也要因腹泻起床5次。外出参加选举活动，工作人员要事先确定途中厕所的位置，国会开会时也是频繁中途离开。这些严重的症状使得安倍无法继续工作，第一任期不到1年时间，就宣布辞去首相职务。

溃疡性结肠炎的辅助检查

气钡灌肠双重对比造影 有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失，肠壁不规则，假息肉形成以及肠腔变细、僵直。气钡灌肠双重对比造影检查曾经是溃疡性结肠炎重要的辅助检查，但是随着电子结肠镜的广泛开展，其在临床应用有减少的趋势。有腹膜炎征象的病例是钡灌肠检查的禁忌证，可做腹部X线平片检查以观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。

电子结肠镜 诊断溃疡性结肠炎的主要检查手段。镜检中可看到黏膜充血、水肿、脆而易出血。在炎症活动病例可看到溃疡，周围黏膜水肿有隆起的肉芽组织及假息肉形成。在慢性病例中有时可看到直肠和乙状结肠腔明显缩小，皱襞消失，呈铅管样改变。电子结肠镜还可明确病变范围，同时做多处活组织检查以便与克罗恩病鉴别。对病程>10年的病例，每半年至1年进行结肠镜检查是慢性溃疡性结肠炎患者结肠癌筛查最重要的手段。

溃疡性结肠炎的诊断

溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。

诊断要点 临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上，可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等肠外表现。黏液脓血便是溃疡性结肠炎的最常见症状。排除感染所致肠道炎症是溃疡性结肠炎诊断的重要方面，需要根据病史及辅助检查排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠道血吸虫病、肠结核、巨细胞病毒、艰难梭菌等特异感染导致的肠炎。有的感染性腹泻也表现为黏液血便，但大多是自限性，经抗感染治疗症状很快缓解。

所以诊断溃疡性结肠炎强调病程4～6周，就是为了进一步排除感染性疾病的可能。有的患者还需要排除放射性肠炎、缺血性结肠炎等非感染性结肠炎，这类肠炎多发生在特定患者中，可以较容易地根据病史、临床表现排除。