复合超滤在瓣膜置换并冠脉移植患者中肺保护的研究
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【摘要】 目的：探讨复合零平衡超滤（ZBUF）、常规超滤（CUF）和改良超滤（MUF）在瓣膜置换并冠脉移植术中对肺保护的效果。方法：选择40例在体外循环（CPB）下行瓣膜置换并冠脉移植患者按照随机数字表法分为两组。零平衡超滤和改良超滤组（ZBUF+MUF组，n=20）为试验组，在CPB全程行ZBUF，CPB结束后行MUF，常规超滤和改良超滤组（CUF+MUF组，n=20）为对照组，在主动脉开放后行CUF，CPB结束后行MUF。分别在诱导后、主动脉开放后30 min、CPB结束后2 h、24 h 和48 h 测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度。在术前、CPB结束后2 h、12 h、24 h 和48 h 监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2，术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间。结果：试验组（ZBUF+MUF组）的术后呼吸支持时间明显少于对照组（P
【关键词】 复合超滤； 瓣膜置换并冠脉移植； 肺保护
中图分类号 R654.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）1-0029-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.015
风湿性心脏病合并冠心病在临床是非常常见的一种疾病，不仅会累及到瓣膜的病变还会影响心肌的血供，轻者引起心功能不全，重者会出现心肌梗死、心功能衰竭、甚至猝死。这类患者一般都需要行人工瓣膜置换并冠状动脉旁路移植术，而患者术前往往会合并心肺功能不全。在术中由于体外循环，灌注停跳液，血液稀释等一系列的影响患者术后会出现肺功能的下降，引起严重并发症，延长ICU入住时间，影响患者的康复。而联合超滤可以滤出大量的炎性因子，减少对肺的损伤，减轻术后的肺水肿，促进肺功能的恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期在体外循环（CPB）下行瓣膜置换并冠脉移植术患者40例，年龄40～65岁。排除标准：合并严重的肺部疾患，严重的肝肾功能不全，糖尿病。按照随机数字表法分为两组，零平衡超滤和改良超滤组（ZBUF+MUF组，n=20）为试验组：在CPB全程行ZBUF，CPB结束后行MUF。常规超滤和改良超滤组（CUF+MUF组，n=20）为对照组：在主动开放后行CUF，CPB结束后行MUF。两组患者年龄，体重，手术时间，麻醉时间，体外循环时间主动脉阻断时间等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。
1.2 麻醉和CPB
两组患者术前均禁食8 h，禁饮4 h。入室后吸氧，建立静脉通路，连接多参数监护仪监测ECG、HR、SpO2后行桡动脉和颈内静脉穿刺置管术，并同时监测MAP、呼气末二氧化碳、鼻咽温度和直肠温度。诱导和维持采用芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵、七氟醚、丙泊酚。CPB前给予肝素3 mg/kg静注，使ACT>480 s。CPB预充液为复方乳酸林格氏液和羟乙基淀粉，晶胶比为1∶0.8，采用4∶1含血停搏液，每30分钟复灌一次。CPB开始后降温，术中维持鼻咽温度在30 ℃左右。复温到37 ℃后停机。静注鱼精蛋白3 mg/kg拮抗肝素，查ACT看是否需要补充鱼精蛋白。在CPB全程行ZBUF时使用勃脉力A（百特公司，上海）和羟乙基淀粉按1∶1进行超滤。
ICU拔管标准：意识恢复，对简单命令有反应，呼吸有力呼吸频率稳定，血流动力学平稳，无大量活动性出血，无电解质酸碱平衡紊乱，鼻咽温度>36 ℃，四肢末梢暖。
出ICU的指征：血流动力学稳定，没有正性肌力药物和升压药维持，FiO2≤0.5，SpO2≥90%。
1.3 观察指标
记录患者一般资料，诱导后（t1）、主动脉开放后30 min（t2）、CPB结束后2 h（t3）、24 h（t4）和48 h（t5）测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）的浓度。在术前（T1）、CPB结束后2 h（T2）、
12 h（T3）、24 h（T4） 48 h（T5）监测肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2；术后机械通气时间，ICU滞留时间和住院时间。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 两组围术期血浆TNF-α变化趋势
两组间TNF-α浓度在诱导后、CPB结束后48 h没有显着性差异，而在主动脉开放后30 min，CPB结束后2 h，试验组均低于对照组（P
2.2 两组患者P（A-a）O2变化
肺泡动脉血氧分压差在CPB结束后2 h，试验组要低于对照组，差异有统计学意义（P
2.3 两组患者术后呼吸机辅助时间及ICU监护时间的比较
试验组术后呼吸机辅助时间及ICU监护时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
体外循环（CPB）引起的肺伤害临床上认为可能与氧自由基的激活导致脏器细胞损害及炎性细胞激活有关。炎性细胞的激活而导致机体防御系统的亢进，其中补体系统包括巨噬细胞，单核细胞，内皮细胞和其他人体的防御系统被激活。这些激活的系统释放细胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α等），花生四烯酸代谢产物，各种蛋白酶（中性粒细胞弹性蛋白酶，金属蛋白酶，髓等），补体激活C3a和C5a的内皮素，内毒素和炎症介质，如血栓[1-2]。
体外循环手术中，患者血液与体外管道接触可引发一系列炎性因子的释放，如TNF-α、IL-6、IL-8等，激活全身炎性反应，导致术后脏器的水肿，肺功能的低下[3]。TNF-α是CPB中诱发炎性反应的最重要因素之一，CPB后肺功能的损害与肺外的组织氧自由基及炎性反应激发的TNF-α和中性粒细胞密切相关，而IL-6是炎性因子激活的一个灵敏指标，与患者的预后密切相关，IL-8有强大的中性粒细胞趋化作用，可以引起大量中性粒细胞在肺部聚集，造成肺部的损伤[4-6]。
瓣膜病变合并冠状动脉粥样硬化常导致心肺功能严重受损，体内水钠潴留，体外循环大量稀释的预充液会加重患者心肺负担，还有应激等产生大量的炎性因子严重影响了心肺功能，造成了心肺功能不全，严重的甚至心肺衰竭，并多脏器功能衰竭[7]。而全程零平衡超滤可以滤出大量的炎性因子特别是在复温的过程中，属于中分子的物质如TNF-α、IL-6、IL-8可以滤出减少了术后炎性反应的程度。改良超滤可以在停机后快速滤出体内多余的水分，提高胶体渗透压，增加术后患者的血红蛋白含量减轻心肌、肺脏的水肿，增加术后心肌收缩力，提高心指数，能很快恢复肺的顺应性，提高氧合[8]。在表2和表3中可以看到ZBUF+MUF组中TNF-α是低于CUF+MUF组的，而氧合是改善的，有助于患者冠脉的供血供氧，改善心肌缺血。术后呼吸机的辅助时间和ICU监测时间都是明显缩短的。还能减少术后血液的丢失和异体血的输入，还能减少胸腔引流量。可以明显改善患者的病情，减少患者并发症和死亡率[9]。
综上所述，零平衡超滤联合改良超滤能够很快的滤出多余的水分，减轻组织器官的水肿，可以滤出炎性因子，减少对肺和其他器官的损害，改善心肺功能。
参考文献
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（收稿日期：2015-09-22）