右美托咪定辅助硬膜外神经阻滞无痛分娩的临床研究
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[摘要] 目的 探讨右美托咪定静脉注射辅助硬膜外神经阻滞无痛分娩的有效性以及安全性。方法 单胎足月产妇40例，随机分为两组。C组（n=20）：硬膜外穿刺置管注入局麻药（0.125%罗哌卡因与芬太尼1.5 μg/mL）10 mL后实施 PCEA，单次剂量4 mL，锁定时间15 min，背景剂量4 mL/h；D组（n=20）：常规硬膜外阻滞外辅助静脉注射右美托咪定0.2 μg/（kg・h）。监测ECG、RR、BP、SpO2，视觉模拟评分评估镇痛效果并观察记录产程进展、新生儿情况及不良反应。 结果 第一、二产程组间VAS评分D组优于C组（P
[关键词] 右美托咪定；硬膜外神经阻滞；无痛分娩
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0058-04
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of dexmedetomidine intravenous assisted epidural anesthesia for labor analgesia. Methods Forty full term puerperant who had a single fetus were randomly divided into two groups， Group C（n=20）， a catheter was advanced into epidural space，anesthetic drugs（0.125% ropivacaine with fentanyl 1.5 μg/mL）of 10 ml was infused，then implement PCEA（bolus 4 mL with 15 min lockout interval，background infusion 4mL/h）.Group D（n=20）assisted the routine epidural block anesthesia with intravenous injection of dexmedetomidine，which was infused 0.2 μg/（kg・h）. ECG，RR，BP，SpO2，analgesic effect were assessed by VAS，labor process，mode of delivery，Apgar score of neonates and side effects of analgesia were recorded. Results The VAS during the first and second stages of labor in group D were better than group C（P
[Key words] Dexmedetomidine； Epidural anesthesia； Labor analgesia
产妇分娩过程是一个剧烈疼痛的生理过程[1]，无痛分娩能够有效减轻分娩疼痛，辅助产妇进行分娩。分娩镇痛方法有精神法镇痛、药物镇痛、温水浴分娩镇痛[2]以及电刺激分娩镇痛[3]、穴位配合麻醉镇痛药进行无痛分娩等，但是这些镇痛方法并不能明显地缓解分娩剧痛，低浓度局麻药硬膜外神经阻滞能有效阻滞疼痛感觉，又不影响产妇活动，成为较为理想的镇痛方法[4]。但在实际临床应用中仍会出现镇痛不足或部分运动神经阻滞等问题，或者因为产妇长时间的分娩而产生疲劳不能耐受，导致产程延长。有报道应用瑞芬太尼代替芬太尼作为硬膜外无痛分娩的镇痛药物[5]，可改善镇痛效果。但剂在产科的的选择中十分慎重， 有些剂会严重影响新生儿呼吸循环，影响到新生儿的转归[6]。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛的作用[7]。Palanisamy等[8]对数例硬膜外分娩镇痛不能耐受的产妇尝试使用右美托咪定辅助无痛分娩，取得了较好的镇痛效果，且未发现明显的新生儿呼吸抑制作用。本研究将探讨静脉注射右美托咪啶辅助用于硬膜外神经阻滞无痛分娩的镇痛效果，并对新生儿娩出后基本身体状况Apagar评分的影响。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院2012年10月～2013年8月自愿接受分娩镇痛足月初产妇 40例。入选标准：年龄18～40岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，妊娠≥36 周，头先露，宫颈扩张≤5 cm，镇痛前VAS≥30 mm。排除标准：局麻药过敏、神经病学或神经肌肉病变、心理障碍、血液凝血异常、体重≥90 kg、身高≤150 cm、已知胎儿异常、先兆子痫以及多胎妊娠者。将40例患者随机分为两组，两组一般资料比较无明显差异（表1）。对照组（C组，n=20）采用硬膜外神经阻滞PCEA镇痛，右美托咪定组（D组，n=20）在硬膜外神经阻滞PCEA镇痛基础上辅助右美托咪定静脉注射。
1.2 方法
所有患者入产房后平卧位，Datex-Ohmeda S/5多功能监护仪监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）等，开放外周静脉，输注乳酸林格氏液，催产素酌情追加。当产妇宫口开放至 2～3 cm左右时，取侧卧位于L2～3行硬膜外腔穿刺向头置管4 cm，缓慢注入0.125%罗哌卡因10 mL，然后平卧截石位硬膜外导管连接电脑微量注射镇痛泵行PCEA镇痛模式。PCEA局麻药液采用0.125%罗哌卡因与芬太尼1.5 μg/mL。参数设置：背景流量4 mL/h；Blous剂量4 mL；锁定时间15 min。C组无其他镇痛措施干预，D组采用硬膜外神经阻滞PCEA镇痛模式基础上辅助右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号13112332）静脉注射。右美托咪定负荷剂量0.4 μg/kg（输注时间>10 min），然后恒速输注右美托咪定0.2μg/（kg・h）[8]。
1.3 观察指标
（1）产妇的生命体征：平均动脉压（MBP）、心率（HR）、氧饱和度（SpO2）；（2）疼痛程度：采用视觉模拟疼痛评分（VAS）[9]评估疼痛程度， 以0～10分计，各产程每15分钟记录一次VAS评分，取其平均数；（3）产程持续时间及新生儿Apgar：记录各产程持续时间及新生儿娩出后即刻、1 min、5 min时Apgar评分；（4）分娩方式、催产素使用例数及PCEA药物使用量。
1.4统计学处理
应用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；组间不同时间点重复测量采用单变量方差分析。P
2结果
2.1 产妇生命体征
两组产妇镇痛前以及镇痛后生命体征无明显变化，组间差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。
2.2 镇痛效果
两组在活跃期开始时都感到疼痛剧烈， VAS评分为 6.8～9.6分， 组间差异无显著性；经镇痛处理后， C和D组的疼痛逐渐得到缓解。第一、二产程C、D组间VAS评分有显著性差异（P 0.05）。见表3。
2.3 产程持续时间及新生儿Apgar评分情况
第一、三产程时间组间比较无显著性差异（P > 0.05），第二产程C组较D组有所延长（P0.05）。见表4。
2.4 分娩方式、催产素使用例数以及PCEA药物使用量
两组患者分娩方式无明显差异（P>0.05）；C组镇痛后催产素使用例数较D组增加（P< 0.05）。见表5。PCEA使用量D组少于C组，有显著性差异（P< 0.05）。见表6。
3 讨论
分娩痛被认为是人类所忍受的最强疼痛，其可引起产妇情绪紧张、焦虑、进食减少以及体能大量消耗而致宫缩乏力、产程延长；亦会引起产妇过度通气、耗氧量增加，导致胎儿低氧血症和酸中毒；另外，产痛可引起产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。根据统计，在欧洲、北美洲等发达地区，无痛分娩率早已超过了90%，而在2004 年意大利议院投票通过了为女性免费引入硬膜外镇痛的效果。由此可见无痛分娩的重要性，因此临床上要大力推广无痛分娩[10]。分娩镇痛是高层次的医疗服务，其体现了对人的关怀[11]。理想的镇痛分娩需要具备一下这些特点：1.不会影响母婴；2.不能影响产程，避免产妇运动神经阻滞；3.可以缓解或是解除产痛；4.产妇意识清醒，可以参与到分娩过程中；5.作用可靠、起效快，可以满足产程的镇痛要求[12]。在诸多无痛分娩方式中，以硬膜外无痛分娩最为常见，不仅因为它镇痛效果理想，同时万一产妇自然分娩失败，可以继续用于剖腹产麻醉[4]。然而传统的硬膜外无痛分娩方式的最大并发症就是产程延长，大大消耗产妇体力，可能引起无痛分娩失败，增加剖宫产的几率。同时也有部分产妇镇痛不完善，需要添加其他阿片类镇痛药才能缓解，阿片类药物的应用可能会对婴儿造成不良后果如呼吸抑制等。
右美托咪定是近年来生产的一种高选择性肾上腺素能受体激动剂，属于咪唑类衍生物。该药品具有镇静、抗焦虑以及稳定血流动力学的特点，使用该药可以减少品的剂量，减轻对呼吸的抑制；并有极低的胎盘转移率，对新生儿影响甚小[13]。Palanisamy等[8]曾对数例硬膜外神经阻滞无痛分娩镇痛效果欠佳的产妇使用右美托咪定，发现可以使产妇达到满意的镇痛效果，且未出现明显的妇儿呼吸抑制反应。Juliana等[14]将右美托咪定作为辅助用药，对右侧轻度偏瘫的产妇进行静脉无痛分娩，结果产妇VAS评分明显降低，且减少了阿片类药物使用剂量，新生儿Apgar评分正常，未出现形态、行为学异常。另有报道，右美托咪定还可以有效地促进子宫平滑肌自发性收缩，减少对分娩的干扰性，对于减少产后出血有很大帮助。右美托咪定有镇静及抗焦虑作用能让产妇心情放松，为胎儿娩出前储备充足能量，这是其他镇痛分娩方式所不能比拟的[15]。国外亦有文献报道，静脉右美托咪定实施无痛分娩，可使产妇最终能安全、舒适、顺利地完成无痛分娩[16]。
本研究中两组产妇在分娩过程中的生命体征无明显差异，说明两种镇痛方式均能起到良好的镇痛效果。由于D组产妇静脉辅助应用了右美托咪定，让产妇在生产过程中得到应有的休息，所以，对整个产程来说，D组产妇在分娩过程中更加舒适。从表4、5中可以发现C组的催产素使用量和第二产程时间较D组增加明显，而且剖宫产率也有所下降，说明右美托米啶可以有效促进子宫平滑肌收缩，减少缩宫素的使用，同时也减轻了应用缩宫素所带来的不良反应。从另一角度也说明传统的硬膜外无痛分娩方式会影响子宫收缩，也不是完善的无痛分娩方式。在镇痛效果方面，D组的镇痛效果较C组好，且产程没有延长，D组中静脉微泵右美托咪定辅助常规无痛分娩模式能很好地减少分娩疼痛，减少了常规无痛分娩的PCEA的剂量，使尿潴留等硬膜外麻醉不良反应减少，同时又让产妇在生产过程得到很好的休息，配合产程进展，顺利分娩，而且右美托咪定对小儿Apgar评分也无影响，对婴儿无呼吸抑制作用，可以安全、有效地优化传统的硬膜外神经阻滞无痛分娩，使产妇在整个分娩过程中更加舒适无痛。
综上所述，静脉注射右美托咪定可以优化传统硬膜外神经阻滞无痛分娩，减少PCEA用药量，产妇在分娩时更舒适，对新生儿无明显不良反应。
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（收稿日期：2013-12-26）