后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿58例体会

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摘要：目的 探讨经后腹腔途径治疗单纯性肾囊肿的手术方法及疗效。方法 回顾性分析自2012年5月～2015月3月我科后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿58例。结果 58例患者均手术成功，术中均未发生损伤输尿管，集合系统情况，术后均未出现出血、感染、尿漏等并发症。随访所有患者未见复发，42 例有患侧间断腰背酸痛患者中，13例症状消失，22例症状缓解，7例症状无改变，有效率83%。结论 后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快，且疗效确切，为治疗单纯肾囊肿的首选治疗方法。

关键词：后腹腔镜手术；肾囊肿

单纯性肾囊肿是临床上最常见的良性肾脏囊性占位，一般无临床症状，不影响肾功能，但囊肿较大时可出现压迫症状，引起腰痛，肾盂、肾盏梗阻症状，若囊肿破入肾盂肾盏系统，可有血尿。我院自2012年5月～2015月3月行后腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿58例，疗效满意，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组58例患者（男32 例，女26 例），年龄39～68岁，平均52.4岁，左侧28例，右侧30例，其中肾上极16例，中极23例，下极19例，囊肿直径5.8～13.4cm，平均8.3cm，有42 例有患侧间断腰背酸痛不适症状，术前均行泌尿系彩超、泌尿系CT平扫+增强明确诊断。

1.2手术方法 常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿。有糖尿病、高血压、冠心病等合并疾患的经积极内科综合治疗，病情平稳后手术。麻醉采用气管插管全身麻醉，取健侧卧位，升高腰桥。常规消毒铺无菌单后于腋后线12肋下做一2cm 长斜向下切口，大弯钳钝性分开肌层和腰背筋膜，达腹膜后空间，食指插入，游离出一腔隙，放入自制球囊扩张器，注气约500～600ml，保留3～5min放气取出，放置去芯12mm Trocar并缝线固定可靠，接气腹机，气腹压维持在15mmHg，插入腔镜，直视下自腋中线髂嵴上方1cm及腋前线肋弓下2cm分别插入放置10mm Trocar及5mm Trocar，缝线固定可靠，并将气腹及腔镜转接到第二个穿刺Trocar。适当去除腹膜后脂肪，在腰大肌前方1cm处打开侧锥筋膜达肾脏上下极，打开Gerota筋膜，根据术前CT检查提示的囊肿位置游离肾周脂肪，找到肾囊肿，游离囊肿表面脂肪至囊肿与正常肾实质分界处，在囊肿中心位置打开囊壁，吸引器吸出囊液，提起囊壁用超声刀慢档距正常肾实质约0.1～0.2cm切除囊壁，检查切缘无出血，将镜头探入囊腔内观察无异常后，将带蒂的游离脂肪放入囊腔，放置引流于囊腔周围从第二穿刺口引出体外，固定引流并关闭各切口，囊壁送病理。

2结果

本组58例患者均手术成功，手术时间53～115min，平均76min，术中出血5～35ml，平均10ml，术后第2d下床活动，2～3d拔除引流，住院时间5～12d，平均6.8d，病理均为良性病变。术中均未发生损伤输尿管，集合系统情况，术后均未出现出血、感染、尿漏等并发症。随访本组所有患者9～24月未见复发，42 例有患侧间断腰背酸痛患者中，13例症状消失，22例症状缓解，7例症状无变化，有效率83%。

3讨论

肾囊肿好发于40岁以上人群，无症状者或囊肿较小者不需治疗，定期随访观察即可，若囊肿大于5cm，有腰痛等症状，压迫肾实质或集合系统，影响肾功能者则需手术治疗。传统开放肾囊肿去顶减压术由于手术创伤大，术后恢复慢，住院时间长等弊端现已较少开展。经皮肾囊肿穿刺引流注射硬化剂技术虽近期成功率高，但受囊肿位置所限，且硬化剂可能损伤集合系统引起狭窄等副作用，效果并不理想，远期易复发，复发率达30%[1]。后腹腔镜肾囊肿去顶减压术技术则有明显优势包括创伤小，切口小而美观，一次手术能够处理各种类型囊肿，术后恢复快，住院时间短，迅速发展成为治疗肾囊肿的理想方法[2]。

3.1我们认为术前所有患者均应行泌尿系CT平扫+增强。首先可以明确囊肿的分型，本组患者中囊肿均为发线样囊壁，无分隔、钙化及实性成分，CT值测量为水样密度，没有强化，在肾囊肿Bosniak分型中为Ⅰ型；我们认为对于Ⅱ型慎重行囊肿去顶减压术或术中冰冻检查，Ⅲ、Ⅳ型应以囊性肾癌治疗。其次可鉴别肾盂旁囊肿及肾盂积水，必要时行静脉肾盂造影，对诊断明确的肾盂旁囊肿可明确其与周围肾集合系统、血管的关系，指导手术操作；第三可根据肾脏增强时肾脏显影粗侧患肾的功能。第四可评估囊肿分离难易程度，对肾周脂肪中CT显示有条索影的多提示粘连，囊肿分离困难。

3.2肾囊肿后腹腔镜手术应严格掌握手术适应症 ①单发肾囊肿较大者（术前影像学检查发现囊肿直径大于5cm），压迫肾集合系统或肾实质者，肾囊肿合并有高血压者，伴有疼痛和发热等临床症状者。②多发肾囊肿或多囊肾，囊肿直径大于4cm，压迫肾集合系统或肾实质，影响肾功能者。禁忌症，主要分绝对禁忌：①凝血功能障碍者；②严重心、肺疾患者；③有急性腹膜炎症状者；④肾囊肿存在感染者。相对禁忌：腹部手术史，过度肥胖，慢阻肺，难以纠正的高碳酸血症[3]。

3.3经后腹腔入路手术的优缺点 ①肾脏位于腹膜后，采取后腹腔途径因不经腹腔可减少对腹腔脏器的影响及副损伤，减少术后胃肠反应及腹腔感染、肠粘连等机会，对呼吸循环系统的影响较经腹腔少，术后恢复快；②后腹腔为人工建立的潜在腔隙，故手术中解剖标志较经腹腔少，学习曲线较长，且不能同时处理两侧肾脏；③后腹腔入路时患者侧卧位，肾蒂位于下方，位置较深，易分离肾脏背腹侧，对肾后及肾内侧的囊肿较易处理，但处理肾蒂旁及肾上极囊肿时，因角度问题及视野暴露受限，操作较困难。

3.4后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿在手术操作中我们认为应注意 ①囊肿较大时，尤其肾脏背侧囊肿，气囊扩张器充气不宜过多，一般500ml即可，避免压破囊肿，充气后期可放慢充气速度，防止气囊破裂；②术中根据CT检查提示的囊肿位置，寻找囊肿，囊肿多呈蓝色半透明状，若囊肿较大，可适当游离囊肿后，放出囊液后再紧贴囊壁游离；③分离肾盂旁囊肿时因肾静脉及下腔静脉壁也呈蓝色，应注意辨别，避免损伤，分离时紧贴囊壁，可减少血管损伤的风险。对术中出血难以控制，生理解剖关系复杂及周围组织粘连较严重者，应立即中转开腹治疗[4]；④肾下极囊肿手术时应避免损伤输尿管，可常规先将输尿管游离并显露后，再紧贴肾脏及囊肿表面分离；⑤切除囊壁不必过分追求贴近肾实质，切除时尽量采用超声刀慢档做功切断多可避免出血，囊底部不宜电灼止血，防止发生漏尿现象[5]；⑥切除囊壁后可将游离的带蒂脂肪放入囊腔，尤其对囊壁切除有限的囊腔大部分位于肾实质内的囊肿或肾盂旁囊肿可避免术后复发；⑦常规放置引流管，引流管位于囊肿部位，可有效防止术后局部积液。

腹膜后腹腔镜囊肿去顶减压术可避免对腹腔脏器及血管的损伤，不污染腹腔，具有创伤小、术后并发症少、术后恢复快，且疗效确切，为治疗单纯肾囊肿的首选治疗方法。

参考文献：

[1]郝金瑞，那彦群，张晓春，等.腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2012，（1）12：657-658.

[2]马潞林，主编.泌尿外科微创手术学第二版[M].北京：人民卫生出版社，2013：95.

[3]侯小飞，马潞林，黄毅，等.腹膜后腹腔镜手术治疗35例肾囊肿[J].中国微创外科杂志，2012，5（1）：67-68.

[4] 张楠，单中杰，韩前河，等.肾盂旁囊肿简易分型在后腹腔镜去顶减压术中的应用[J].山东医药，2011，51（7）：85-86.

[5]赵勇，丁军平，朱建坦，等.经腹膜后腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿[J].腹腔镜外科杂志，2010，19（12）：176-177.编辑/孙杰