切开复位髓内钉固定治疗闭合性胫骨干骨折的疗效观察
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摘要：目的 评估切开复位、髓内钉治疗胫骨干骨折的安全性和有效性。方法 回顾性纳入我院接受髓内钉固定的闭合性胫骨干骨折患者56例，其中切开复位19例，闭合复位37例。对比了两组的临床及影像学结果。结果 所有的骨折最终均愈合，成角
关键词：胫骨骨折；髓内钉；开放复位
Abstract：Objective To evaluate the safety and efficacy of open reduction and intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures.Methods Using the database of our hospital， 19 closed displaced tibia fractures treated with formal open reduction prior to intramedullary nailing were identified and matched with a cohort of 37 fractures treated with closed reduction and nailing. Clinical and radiographic outcomes were compared. Results All fractures ultimately healed within 5° of anatomic alignment. No infections and 2 nonunions occurred in the open reduction group， while 2 infections and 1 nonunion occurred in the closed reduction group. No significant differences existed between the study groups.Conclusion Although closed reduction and intramedullary nailing remains the treatment of choice for most significantly displaced tibial shaft fractures， open reduction with respectful handling of the soft tissue envelope can be safe and effective and should be considered when less invasive techniques are unsuccessful.
Key words：Tibial fractures； Intramedullary nail； Open reduction
切开复位内固定治疗闭合性胫骨干骨折的感染、骨不连风险较高[1-2]。闭合复位髓内钉固定可以避免骨折端周围的软组织剥离，成为了大多数胫骨干、部分干骺端不稳定骨折的首选治疗策略[3-4]。然而，非解剖复位可导致骨干力降低并为再手术的危险因素ENREF 1[5-6]。复位不良也可能改变下肢力线，影响膝、踝关节功能[5-6]。当病例出现软组织嵌顿、髓内骨块或者复杂畸形时，切开复位是唯一的选择。本研究的目的在于比较切开或闭合复位、髓内钉固定治疗闭合性胫骨骨折的临床结果。
1 资料与方法
1.1一般资料 本研究对2012年1月～2013年12月至广东省佛山市中医院骨科就诊的闭合性胫骨干骨折患者进行回顾性分析，胫骨骨折定义为AO 42型[7]，排除开放骨折、合并筋膜间室综合征及采用复位钳经皮复位的患者。共纳入87例随访至骨折愈合的接受髓内钉治疗的成年闭合性胫骨骨折患者（AO 42型），其中，排除17例开放骨折、9例合并骨筋膜间室综合征的患者，61例，其中19例在置入髓内钉前接受切开复位，为切开复位组；42例患者采用闭合复位或复位钳经皮复位，从中选取37例基线资料类似的患者，为闭合复位组。
1.2方法 所有患者手术时均首先行闭合复位，若闭合复位不佳，则改为切开复位。切开组患者包括6例42A骨折、4例42B骨折，以及9例42C骨折；闭合组患者包括12例42A骨折、7例42B骨折，以及18例42C骨折。其中，闭合组有3例患者伴有腓骨骨折，同时接受了腓骨的切开复位内固定，切开组1例患者行此手术。需要进一步手术治疗以促进骨折愈合定义为骨折不愈合；需要抗生素治疗、需要冲洗或清创者定义为感染；>5°的成角定义为对线不良。
2 结果
纳入患者的基线资料，见表1。两组患者均无血管或神经损伤。开放复位的指征包括：10例患者出现髓腔内皮质骨块阻塞；7例患者闭合无法获得或维持满意的复位位置；2例患者切开复位的原因不明，见表2。在骨折不融合和感染率方面，两组无差异。在末次随访时，无病例出现对位不良。
3 讨论
胫骨干骨折是最常见的长骨骨折，通常需要手术治疗。切开复位内固定治疗胫骨干骨折往往需剥离骨膜，影响骨折断端血运，最终影响治疗效果，增加感染、骨不连的风险[1-2]。闭合复位髓内钉固定可以避免骨折端周围的软组织剥离，并成为了大多数胫骨干、部分干骺端不稳定骨折的治疗策略[3-4]。大多数医生倾向于闭合间接复位技术，在不破坏局部软组织的情况下纠正骨干短缩、对线和旋转畸形。
间接复位技术在保护骨折周围软组织的同时，可以在置钉之前恢复胫骨的长度及对线，纠正旋转畸形。因为保护骨折端的软组织非常重要，许多学者认为应尽量避免使用切开复位技术[1]。然而，胫骨干骨折复位不良会影响治疗的临床效果。在针对家兔的动物实验中，已经证实非解剖复位可影响骨折的生物力学，骨皮质连续性是骨折愈合的最大影响因 素[5]。
最近的临床研究也证实，缺乏骨皮质连续性是胫骨干骨折再手术的三个危险因素之一[6]；骨皮质连续性
在本研究中，切开复位的指征包括闭合或经皮复位无法获得或保持良好对位或髓内碎骨快堵塞。当与闭合复位髓内钉固定的患者队列进行比较时，没有发现感染或延迟愈合率的增加。骨折对位也没有差异。总之，在置钉前采用切开复位的患者与闭合复位相比，临床结果相似。而且，在使用低侵袭技术无法复位的情况下，切开复位可获得高质量复位，骨愈合率满意。我们的研究结果与afsari等[10]的研究结果类似，该研究报道切开复位髓内钉固定在治疗股骨转子下骨折时，可获得高质量骨折复位和高愈合率。同样，Shobhit等[11]回顾了771例胫骨干骨折患者，发现切开复位和闭合复位后30 d内的并发症无差异。
我们仅在低侵袭技术复位失败后采用切开复位，且小心操作，保护断端软组织。我们不赞成广泛软组织剥离、使用自动撑开器或环形复位钳复位。切口位置的选择也很重要，应避开胫骨前内侧面，因为此处软组织覆盖较少；根据骨折和软组织损伤情况，通常采用前外侧或后内测切口。在作者目前的临床实践中，在置入髓内钉前先使用间接复位技术。然而，如果低侵袭技术难以复位骨折，则需考虑切开复位。我们认为有限切开的切开复位和轻柔地处理骨折端软组织不会增加并发症的风险。
本研究的局限性包括回顾性研究且随访时间较短。另外，切开复位的患者数量较少，因而可能降低了论证强度。
3 结论
闭合复位髓内钉固定治疗闭合性胫骨干骨折是推荐的手术技术。然而，当闭合或经皮复位技术失败的时候，只有切开复位才能获得满意的复位效果。当采用精确设计的切口进行切开复位且仔细保护软组织时，切开复位是一项安全且有效的复位技术。本研究的结论仍需进一步大样本前瞻性研究的证实。
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