腹膜透析相关性腹膜炎的原因分析及对策

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摘要：目的 探讨腹膜透析感染腹膜炎的相关因素，为腹膜透析相关性腹膜炎的预防及护理提供相关科学依据。方法 调查分析2010～2015年我科室陆续收治的5例因慢性肾功能衰竭行腹膜透析治疗并发腹膜炎的原因。结果 其中5例均为院外感染，分析腹膜炎发生的主要原因为胃肠道因素、无菌操作执行不严、环境不符合要求、其他部位的感染、患者文化素质等。结论 腹膜炎为腹膜透析患者最常见的并发症，提高患者的自我管理能力及无菌意识，重视患者的肠道评估及再培训考核显得尤为重要。

关键词：腹膜透析；腹膜炎；原因分析；护理

腹膜透析（PD）尤其是持续非卧床腹膜透析是终末期肾脏疾病行肾脏替代治疗的有效治疗方法之一。具有保护残存肾功能、血流动力学稳定、传染病感染风险小、生活质量较高、安全简便、易于操作等优点。而腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析治疗中最常见的并发症。会导致患者住院率增加、腹膜功能丧失、残余肾功能下降、严重影响腹膜超滤及透析效能，妨碍腹膜透析长期有效进行，成为腹膜透析患者技术失败的主要原因。现就近年来腹膜透析相关性腹膜炎研究中的原因及对策叙述如下。

1 原因

1.1感染因素

1.1.1腹透管植入术时污染 腹透管植入本身就是感染的危险因素，细菌可以移植至导管，生物膜的形成使抗生素治疗不易消灭病原菌。

1.1.2操作不规范 由于患者无菌观念淡薄或缺乏，操作不规范是发生腹膜透析相关性腹膜炎的主要原因。有报道高达50%的腹膜透析相关性腹膜炎发生是由于操作不规范引起的。随着透析时间延长，透析过程中患者无菌观念可能逐渐淡薄，增加了腹膜炎的发生几率。具体表现在：操作者不戴口罩，洗手不规范、触摸接头、透析液口及加药口污染、一次性碘伏帽重复使用等。

1.1.3导管出口处感染 由于患者免疫功能受损，卫生习惯不良，导管固定不妥当，裤带损伤所致。表现为出口处皮肤发红、肿胀、疼痛，有脓性分泌物。

1.1.4肠道感染 尿毒症时肠壁可发生病理性改变，且因免疫力低下，腹腔局部防御机能减退，肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔使患者发生腹膜炎。

1.1.5其他 近年发现血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途径之一。如先前有呼吸道感染和链球菌血培养阳性的患者发生上述菌相关性腹膜炎需考虑血源性腹膜炎；腹腔脏器感染或女性盆腔感染时，细菌也可直接进入腹腔，再加上腹膜的防御机能减退，也使患者容易发生腹膜炎。

1.2营养因素 腹膜透析患者由于食欲差，小分子溶质清除不充分，蛋白质和氨基酸从透析液中丢失以及反复发生腹膜炎，可出现蛋白质-能量营养不良。营养不良可导致患者免疫功能下降，抵御细菌的能力降低，易并发各种感染。所以，营养状况较差的腹透患者发生相关性腹膜炎的发病率相对偏高。有研究表明：腹膜透析感染性腹膜炎与血红蛋白和白蛋白的水平密切相关。

1.3患者的基础疾病 有报道，在不同基础疾病与腹膜炎发生的关系中，引起慢性肾衰竭的原发病为慢性肾小球肾炎、高血压肾病及马兜铃酸肾病的腹膜透析患者腹膜炎的发生率较少，而原发病为糖尿病肾病的腹膜透析患者腹膜炎的发生明显增加。也有研究表明，糖尿病为腹膜透析相关性腹膜炎的独立危险因素。糖尿病肾病的患者更易患腹膜炎，可能由于这些患者普遍患有不同程度的眼疾，视物不清，且手眼协调能力差，持物不稳，或者在透析液中加入胰岛素时不能遵守无菌操作所造成的。

1.4患者文化程度、居家环境、年龄、卧床等因素 家居环境好、文化水平高的患者腹膜炎发病率低于家居环境较差、文化水平低的患者。中壮年者，感染机会少，老年机体抵力差，长期卧床，腹腔感染的机会明显上升。

1.5其他因素 复诊次数对腹膜透析发生相关性腹膜炎有一定的影响；腹膜炎在夏秋季节相对冬春季节较多，炎热的天气，相对出汗较多，易发生感染。

2 对策

2.1行腹透置管术时应做好充分的术前准备及严格无菌操作，以切断感染途径。

2.2规范患者的腹膜透析操作，强调无菌观念，定期回访，监督透析操作的执行情况，提高患者依从性。对于首次培训的患者，应该有腹膜透析专职护士系统进行培训，严格要求腹膜透析操作的正规性，考核过关方可允许出院。

2.3加强导管出口处护理的培训。应妥善固定导管、防止扭转，运用“一看二按三挤压”观察透析管皮肤及出口处情况，规范换药，保持出口处及周围皮肤清洁干燥，防止感染。腹膜透析管置管术2w内不宜洗澡，2w后在人工袋保护下淋浴，沐浴后必须严格按照无菌要求换药。术后6个月内必须坚持2～3次/w换药，出现红肿、渗液、疼痛等立即就诊。6个月后导管出口处正常的情况下，可以不用敷料覆盖，但是必须保持清洁干燥、管路无牵拉。

2.4指导患者进食易消化富含纤维素的新鲜食物，注意饮食卫生，保持大便通畅，忌食生冷辛辣油煎炸的食物，防止腹泻。此外，食具要经常消毒，避免感染，如出现便秘及腹泻及时处理。

2.5应指导患者合理的饮食调配，进食高蛋白、富含维生素饮食，并摄入适量的钠、钾、磷，保证充足的热量，加强营养，锻炼身体，提高机体抵抗力，注意保暖，预防感冒。

2.6积极治疗和控制原发病，遏制恶性循环，同时加强对透析常见突发事件（如短管脱落、破裂等）的处理能力的培养，告知腹膜炎的症状及处理，一旦发生腹膜炎可疑表现，应立即与腹膜透析护士联系。

2.7要加强患者及家属的健康知识教育，提高认识，指导患者改善居家环境，保持居家环境清洁，禁止养宠物，创造良好的透析条件。腹膜透析操作室紫外线消毒30min/次。

2.8充分发挥腹膜透析随访门诊的作用，重视家访或定期电话随访，以了解患者居家腹透的执行情况，定期考核患者的操作及理论知识。及时纠正操作中的不足，督促患者按时复诊，定期体检，提高患者的生存质量和延长生命。

参考文献：

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[3]刘霞，汪涛，鲁新红.腹膜透析患者体力活动状况及其影响因素的分析[J].中华护理杂志，2010，45（06）：544-546.编辑/安桦