康惠尔贴应用于肝胆外科重症患者肛周皮肤损伤的疗效观察

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[摘要] 目的 探讨康惠尔透明贴用于肝胆外科重症患者腹泻或血便引起的肛周皮肤损伤护理中的应用效果。 方法 将我院肝胆外科ICU 140例腹泻或血便患者随机分为观察组与对照组。观察组72例，其中40例采用康惠尔透明贴治疗肛周已经发生的皮肤损伤，32例用于预防皮肤损伤发生；对照组68例，其中37例采用常规疗法治疗肛周已经发生的皮肤损伤，31例用于预防皮肤损伤发生；比较两组患者治疗效果、皮肤损伤愈合时间及护理时间，比较两种方法在预防性应用时肛周皮损的发生率。 结果 观察组总有效率明显高于对照组（P < 0.05），愈合时间显著缩短（P < 0.05），护理时间显著缩短（P < 0.05）。预防性应用时观察组的肛周皮损发生率明显低于对照组（P < 0.05）。 结论 康惠尔透明贴对预防和治疗肝胆外科ICU患者肛周皮肤损伤方面疗效肯定，值得临床推广。

[关键词] 康惠尔透明贴；肝胆外科；腹泻；血便；肛周皮肤损伤；重症；ICU

[中图分类号] R471 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）02（a）-0138-04

肝胆外科患者因为自身疾病病理生理特点容易发生腹泻或消化道出血导致的血便，重症患者因低蛋白血症、营养不良、肠内营养应用不当、肠道感染、应用广谱抗生素、机械通气、应用胃肠动力药物等原因腹泻发生率高达11.7%[1]，加之危重患者普遍营养状况差、皮肤抵抗力低下，腹泻或血便使肛周皮肤在反复受到大便化学刺激与反复擦拭清洗引起的机械性刺激下，常引起肛周皮肤潮红、水肿、糜烂、破溃、皮疹[2]，如若处理不当则是压疮发生的高危因素。近年来关于护理肛周皮肤问题的文献报道众多，我科在借鉴前人的护理经验基础上，尝试应用康惠尔透明贴预防与治疗肝胆外科重症患者肛周皮肤问题，收效甚好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月～2012年5月我科发生腹泻或血便的重症患者140例。其中，男99例，女41例；肝硬化合并消化道出血22例，肝门胆管癌根治术后17例，胰腺内分泌癌2例，肝移植术后10例，胆肠吻合术后18例，胰腺炎24例，胰体尾切除8例，胰十二指肠切除31例，肝脓肿3例，化脓性胆管炎5例。将所有患者随机分为两组，观察组72例，年龄（65.5±9.7）岁，采用丹麦Coloplast公司生产的9 cm×14 cm康惠尔透明贴护理肛周，其中32例为预防性应用，40例为治疗性应用；对照组68例，年龄（67.3±9.8）岁，采用持续吹氧法护理肛周，其中31例为预防性应用，37例为治疗性应用。两组患者均有不同程度的血便、水样便或稀糊便、精神软弱、乏力等症状。两组患者在年龄、性别、受损皮肤分度等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。受损皮肤分类，根据肛周皮肤反应情况分为3度[3]：Ⅰ度为周围皮肤潮湿、发红、瘙痒；Ⅱ度为周围皮肤破溃；Ⅲ度为周围皮肤破溃延伸至阴囊、、腹股沟或深达肌层。

1.2 干预方法

患者每次排便后，将强生婴儿湿巾用温水沾湿后按压式彻底轻柔清洗、会阴及周围皮肤，皮肤有破溃者用生理盐水棉球清洗，干棉球拭干。

观察组用无菌剪在康惠尔透明贴边缘剪出大小的半圆形孔，将周围皮肤充分展开，对准括约肌边缘开始地毯式覆盖肛周，覆盖过程中遇皮肤有皱褶时，用手展开皱褶使粘贴紧密，因解剖因素不能贴合紧密时将该处敷料适当剪开后紧密贴合皮肤，以完全覆盖皮损范围并超出患处1～2 cm且暴露括约肌为宜，如果皮损范围较大，可加用多片康惠尔。两侧臀部均需按以上方法处理。每次便后要彻底清洁皮肤及敷料上的粪便污染，如敷料有浸湿或卷边2 cm时须更换敷料。对照组采用常规方法，即每次擦拭干净后在及周围持续吹氧，氧流量1～3 L/min，两层纱布包裹氧气管出气孔。

观察两组患者疗效及皮肤损伤愈合时间。预防性应用是在未出现任何肛周皮肤异常时便给予干预措施，观察组在两侧各覆盖一片康惠尔透明贴，剪出圆形孔暴露括约肌。对照组在及周围持续吹氧，氧流量1～3 L/min，两层纱布包裹氧气管出气孔。患者肛周放一块无菌纱布，随时污染随时更换，还可以采用OB内置卫生棉条填塞或留置肛管接负压吸引瓶引流粪便或采用气囊导管引流大便，这样能够减少大便污染范围及皮肤刺激[4]。护理过程中注意要及时更换污染的敷料，用柔软的纸巾或毛巾轻轻蘸洗会阴及肛周，切忌用力。一旦出现腹泻或血便，观察组应用康惠尔透明贴保护肛周，防止进一步刺激皮肤，对照组采用吹氧法保持肛周干燥。患者取侧卧位，下腿稍屈，上腿屈膝前置，膝下垫软枕，最大程度暴露肛周及会阴，协助翻身1次/2 h，忌拖、拉。

敷料：康惠尔透明贴（丹麦康乐保公司生产的康惠尔透明贴3536型，9 cm×14 cm），更换时机根据康惠尔透明贴被污染情况和敷料变色为宜。一般0～2次/d，最长不超过7 d[5]。

1.3 评价方法

愈合：肛周皮肤恢复正常。显效：潮红改善，糜烂基本愈合。无效：临床症状无改善。总有效率=愈合率+显效率。护理时间为自护理干预开始直至创面愈合期间，协助翻身、便后卫生处置及换药的时间总和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者肛周皮肤损伤愈合时间与护理时间比较

两组患者愈合时间及护理时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组临床疗效比较

观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.49，P < 0.05）。

2.3 两组患者肛周皮肤损伤发生率比较

两组肛周皮肤损伤总发生率比较，观察组发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.71，P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 腹泻的原因及对策

腹泻为大便次数明显增多，每天排便在3次以上，粪便变稀，粪便颜色、形态、气味改变，或含有脓血黏液和不消化的食物，或为黄色的稀水样、绿色的稀糊状，气味酸臭；大便时伴有腹痛、下坠、里急后重、灼痛等症状[6]。肝胆外科重症患者腹泻的原因有以下几种：

3.1.1 肝脏各种实质性疾病 肝脏各种实质性疾病均可引起腹泻，发病机制主要有以下几种：①消化不良：胆汁生成减少，胆盐产生减少或缺乏，影响脂肪的乳化或脂肪吸收不良。②吸收障碍：门脉高压、低蛋白血症、血流动力学改变导致的胃肠道低灌注状态等，均可导致肠黏膜充血水肿、甚至缺血缺氧，使小肠吸收面积减少，妨碍营养物质消化和吸收，肠内容物增多，渗透压增高，导致腹泻。③菌群失调：制酸剂及抑酶剂的使用导致胃肠道内环境改变，引起菌群失调，细菌分泌的毒素影响消化酶的作用，细菌分解物结合胆盐使其失去形成微粒的能力，妨碍脂肪等食物的消化和吸收引起腹泻。④神经因素：因不能进食导致烟酸缺乏，细胞内辅酶Ⅰ及辅酶Ⅱ减少，葡萄糖及脂肪等营养物质代谢障碍可出现水样便或稀烂便[7]。⑤机械因素：肝硬化晚期肠蠕动过快，危重患者多伴有括约肌松弛也可导致腹泻。对策：早期诊断，积极治疗原发病，保肝利胆、纠正低蛋白血症，降低门脉压力，维持有效循环，利尿退腹水，调整菌群失调，保护胃肠道黏膜，营养支持，补充维生素及烟酸，维持水电解质、酸碱平衡。

3.1.2 肠道感染 胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，又是最敏感最先受累的部位，胃肠黏膜受损， 肠内细菌繁殖及毒素增加， 引起肠道感染，导致腹泻。对策：根据大便培养及药物敏感试验结果选用对肝脏无损害的抗生素，严格操作规程，避免侵袭性操作，对感染性腹泻患者采取严格的床边隔离措施，避免交叉感染。

3.1.3 机械通气 机械通气时使用制酸剂预防应激性溃疡，胃内酸性环境改变至菌群失调，细菌下行至肠道引起感染性腹泻；正压通气会阻碍胃肠道血液回流和肝胆排泄，妨碍消化吸收。对策：对于机械通气患者均施行口腔护理，2次/d，选用合适的漱口液，并观察口腔黏膜状态；吸痰时严格执行无菌操作，定期清洗消毒呼吸机相关部件，积极采取措施预防呼吸相关性肺炎；及时去除机械通气的不利因素，掌握撤机指征，合理使用压力支持模式和PEEP，缩短机械通气时间[8]。

3.1.4 不适当的肠内营养 营养液过浓、输注速度过快、温度过低、营养液被污染，胃肠道水肿致吸收障碍[9]等。对策：禁食患者根据每日出入量及病情需要合理应用肠外营养，纠正低蛋白血症，病情允许时尽早启动肠内营养或经口进食。肠内营养要遵循六度：浓度、速度、温度、角度、清洁度、适应度，营养液浓度由低到高，速度由慢到快，用恒温器将营养液加温至40～42℃[10]，管饲时将头部抬高30°[11]，保证营养液新鲜清洁，每24小时更换肠道营养泵管，管饲期间每四小时行营养管减压引流，观察引流量，如>100 mL，应暂停管饲或放慢管饲速度。进食从清流食开始逐渐向流食、半流食、普食过渡，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、反流或误吸，呕血、便血等反应。

3.1.5 抗生素相关性腹泻 抗生素应用后菌群失调，生理性细菌明显减少，糖和胆汁代谢异常致渗透性腹泻；致病菌异常生长，细菌及毒素增加， 引起肠道感染性腹泻。抗生素的变态反应、毒性作用直接刺激损伤肠黏膜，绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡等也可致腹泻。对策：严格掌握抗生素的适应证，根据药敏结果选择从窄谱抗生素开始应用，并且尽可能缩短疗程，每日护理记录单上登记抗生素名称、剂量、频次、使用天数，腹泻次数、量、时间。观察用药后的大便性质，必要时复查便常规及细菌培养。疑似或确诊为抗生素相关性腹泻时及早停用该药，补充微生态制剂。

3.1.6 胃肠动力药物应用 危重患者因长期卧床活动减少，且多伴有胃肠功能衰竭，而腹部手术创伤多伴有肠粘连，肠麻痹等，为了消除腹胀或便秘，临床上常给患者应用西例、吗叮啉等，而这些药物治疗剂量均可导致腹泻[12]。对策：根据病情及个体差异减少用量，排便后立即停药，避免过度导泻；对便秘患者尽量采用物理疗法。

3.2 血便的原因及对策

血便提示消化道出血，消化道出血是我科常见并发症。常见原因有：门脉高压食管胃底曲张静脉破裂，胆道出血， 胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌侵蚀周围血管，继发于严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激性溃疡，手术血管损伤，溶栓治疗，胃肠道的各种感染导致的局部深浅血管的破坏，各种良恶性肿瘤生长侵蚀到周围血管，畸形血管破裂等。对策：早期诊治，及时处理，正确评估出血量、尿量，根据出量合理补液输血，应用止血药物、抑酶、抑酸药，维持有效循环，配合内镜下止血或放射介入治疗或手术清创止血，心理护理，保护肛周皮肤。

3.3 肝胆外科重症患者肛周皮肤损伤的原理

肝胆外科患者大多皮肤干燥、水肿、黄疸，且多伴有凝血功能障碍，反复股动脉穿刺及股动/静脉置管易致皮下血肿，使患侧腹股沟周围肿胀；患者活动无耐力，会阴水肿、阴囊水肿导致周围皮肤不易暴露；腹泻或血便使肛周皮肤反复受到大便化学刺激，常处于潮湿和代谢产物侵蚀状态，皮肤角质层易损害；反复擦拭清洗引起的机械性刺激使皮肤屏障受到破坏等，引起肛周皮肤潮红、刺痛、糜烂，易引发感染，也可使组织再生及外伤愈合能力减弱[13]。

3.4 常规护理方法的弊端

局部吹氧可抑制厌氧菌生长，提高创面组织供氧，改善局部有氧代谢，并利用氧气流干燥创面，有利于愈合[14]。因不能隔离受损皮肤与大便的接触，每次排便后清洗时的物理摩擦极易损伤脆弱的肛周皮肤，需要较长时间受损皮肤才能愈合。

3.5 康惠尔透明贴的优势

3.5.1 康惠尔透明贴为水胶体敷料，主要成分为羧甲基纤维素钠颗粒，亲水力强，与低敏性医用敷贴粘胶、弹性聚合体、塑性剂、藻酸钙等共同构成敷料主体，具有强吸收、半透明、无过敏、密闭透气、抗感染、防水的特点[15-16]。

3.5.2 研究结果表明，运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间[17]。康惠尔透明贴可以吸收大量渗出液和有毒物质，选择性清除坏死组织，具有很强的自溶清创能力。为创面愈合创造一个接近生理的湿性闭合环境，形成低氧张力，刺激巨噬细胞释放多种生长因子及白细胞介素，加速肉芽组织生长，并保持细胞和酶的活性，利于新生上皮爬行，加速创面愈合[18]。

3.5.3 康惠尔透明贴有一层“智能型”聚氨酯半透膜的背衬，为半透明的特殊高分子材料，极少发生过敏反应，易于观察创面情况，及早发现并发症。不需要每次换药，大大减少了护士的工作量。

3.5.4 康惠尔透明贴防止外物透入的同时可允许小分子物质如水蒸气、氧及二氧化碳通透且不透水，根据渗出液的量调节潮气蒸发量，阻挡皮肤外界微生物而减少感染[19]，因其保留创面本身释放的生物活性物质，可使白细胞功能增加，增加局部杀菌能力。

3.5.5 康惠尔透明贴中的弹性聚合体使其具有良好的顺应性，粘贴后皮肤无紧绷牵拉感，该膜防水、防摩擦，粘贴于肛周能阻隔大便对皮肤的浸渍，避免擦洗等机械性刺激对皮肤的损伤。吸收渗液后使局部不会形成干痂，避免换药时肉芽组织的再次机械性损伤，闭合环境保护伤口神经末梢免受外界刺激，减轻伤口疼痛。

通过对140例腹泻或血便患者的疗效观察，表明康惠尔透明贴能对局部皮肤起到保护作用，显著降低肛周皮肤损伤的发生率，不仅缩短了创面愈合时间，减轻了患者的痛苦，而且减少了护理时间，减轻了护士的工作量，值得临床广泛使用。

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（收稿日期：2012-08-29 本文编辑：冯 婕）