鼻内镜下微波治疗老年鼻出血56例临床分析

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摘要：目的 观察鼻内镜下使用微波治疗老年患者鼻出血的临床疗效。方法 我科56例老年鼻出血患者鼻内镜下行微波手术治疗，对患者疗效等临床资料进行回顾性分析。结果 鼻内镜下微波治疗老年鼻出血效果明显，其中显效42例（75%），有效10例（17.9%），无效4例（7.1%），总有效率92.9%。结论 鼻内镜下微波治疗老年鼻出血疗效显著，术后并发症少，痛苦小，恢复快。

关键词：鼻出血；鼻内镜；微波；治疗

中图分类号：R765.23 文献标识码：A

Abstract：Objective To investigate the clinical practical value of microwave coagulation in the treatment of epistaxis in old patients. Methods The treatment outcome and clinical data of 56 cases of epistaxis in old patients who used microwave coagulation by nasal endoscope were studied retrospectively. Results Forty-two cases of epistaxis patients were no more bleeding after using microwave coagulation to stop bleeding among the 56 cases. The cure rate was 92.9%. It is ineffective in 4 patients. Conclusion The method of using microwave coagulation by nasal endoscope to stop bleeding is obviously effective. The advantages of the method include recovering quickly， less complication and pain.

Key words：Epistaxis； Nasal endoscope；Microwave；Treatment

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，其病因复杂、出血部位不定，严重者可导致失血性休克，甚至死亡。其治疗方法多种多样，但治疗鼻出血传统的方式是在额镜下进行鼻腔油纱填塞以达到止血目的。然而，此方法具有一定的盲目性，有时多次填塞仍难以达到满意效果，患者也需忍受极大的痛苦。借助鼻内镜可以直观地观察到鼻腔出血部位，运用微波在出血区直接对出血血管封闭从而达到理想的止血效果。此法对老年患者尤其实用。笔者对56例老年鼻出血的患者借助鼻内镜进行微波治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组鼻出血患者56 例，男35 例，女21 例，年龄在60～79岁，平均（65±2.5）岁。鼻出血均为单侧，左侧30 例，右侧26 例。鼻腔出血部位：鼻腔后外侧壁11 例，鼻中隔中后段上部筛后动脉处出血10 例，下鼻甲后段鼻咽静脉丛出血8 例，中鼻道外侧壁和后部出血8 例，利特尔区7 例，嗅裂内壁出血5 例，鼻咽静脉丛区4 例，出血部位不明3例。病程1～5 d。所有患者均经凡士林纱条行鼻腔填塞，仍间断出血或持续性出血。46 例伴有高血压病史（6 例为首次发现高血压），8 例伴有糖尿病病史，2 例同时伴有高血压、糖尿病病史。上述患者均行血常规、凝血功能等血液系统疾病相关检查，以排除血液系统疾病引起的鼻出血；均行鼻部CT检查排除鼻腔鼻窦肿物。

1.2方法 出血者先给予鼻腔填塞。对一般情况不佳、体质较差的患者同时给予营养补液、吸氧等支持治疗，以增强体质；术前检查血红蛋白为60～90 g/L者，先纠正贫血、补足血容量，必要时给予输血；有高血压和糖尿病者给予相应的降压、降血糖等内科处理。所有患者术前均静脉滴注抗生素及止血药物，完善好各项术前常规检查及准备工作后，在鼻内镜下行鼻腔微波凝固止血术。手术前30 min 肌肉注射阿托品、苯巴比妥予以镇静、抑制腺体分泌。取平卧位，鼻面部常规消毒、铺巾。术中作血压、呼吸、心率监测，并开通静脉输液通道。收缩压≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者术中予药物控制血压。手术均使用杭州天松鼻内镜显像系统，根据患者的病情及耐受力选择表面麻醉+局部浸润麻醉。在鼻内镜下先由前向后逐步抽出鼻腔填塞物，吸净鼻腔内的积血及分泌物，边抽取鼻腔填塞物时边密切观察出血来源。抽出鼻腔填塞物后以1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片充分麻醉及收缩鼻腔黏膜3次，间隔约5 min/次。术中寻找鼻腔内出血点时，遵循由前向后、自下而上的原则，先检查鼻中隔，再检查鼻甲、鼻道和鼻顶，最后检查鼻咽部[1]。若出血点明确，可直接用微波电凝止血，至该处黏膜发白为止；对可疑出血部位，可用吸引管触探寻找出血点，轻轻吸引该处附着的血痂诱发出血，明确为出血部位后即可行微波凝固止血；对始终未见明确出血部位者，可根据术中探查的可疑出血部位进行微波凝固（常见的出血区有嗅裂、中鼻道前段、中鼻甲后端及下鼻道穹窿处等部位）。微波的输出功率根据出血情况进行选择，大致25～50 W，直到出血点周围组织成黄白色。鼻内镜检查及微波凝固时动作要轻柔，防止因鼻黏膜的二次损伤而引起的继发性鼻出血；同时微波凝固时烧灼面不宜过大，以免增加术后出血机会。对出血点明确且凝固止血效果确切，局部黏膜损伤轻的患者术后无须再行鼻腔填塞；对凝固范围稍大、未见明确出血部位、局部黏膜损伤较重的患者，术后局部微填塞明胶海绵涂有金霉素的明胶海绵，防止术后血管扩张再发出血及预防术后创面与周围组织粘连。术后全身使用抗生素预防感染，观察3～4 d，无出血即可出院。合并高血压、糖尿病者，术后仍继续积极控制血压及血糖。

1.3术后处理

1.3.1心理护理 老年高血压鼻出血患者多数有较长的高血压史，血压较高，伴有各种慢性疾病，故患者多表现为恐惧、紧张、忧郁等心理特点，应给予安慰，消除患者的心理负担。手术操作前向患者解释操作目的、方法、应如何配合及会产生的不适，保证操作顺利，避免患者紧张、恐惧。指导患者在行鼻腔填塞时，避免咳嗽、打喷嚏，防止填塞物脱出。

1.3.2全身治疗 有效局部治疗的同时，积极治疗原发病，重度高血压患者立即舌下含服和口服消心痛，及时准备好止血药品、补液治疗，避免发生休克。

1.3.3健康教育 向患者讲解鼻出血的原因、处理措施，讲解饮食、排泄等知识，讲解主动配合治疗的重要性。体弱及血压较高者，告诫改变或姿势时动作要缓慢，避免激动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻及过度弯腰低头等，以防再次出血；保证充足的休息和睡眠，戒烟酒，予以易消化、清淡食物为主，少食辛辣刺激食物；严格按医嘱服用降压、降糖药。

1.4 疗效评价标准[2] ①显效：治疗后主诉症状完全消失，鼻腔内无血性分泌物，鼻腔粘膜下无出血点，无不良反应发生，3个月内无再次出血，黏膜愈合良好；②有效：治疗后主诉症状基本消失，鼻腔内血性分泌物明显减少，鼻腔粘膜下出血点明显改善，少数有不良反应，3个月内仅有少量出血，再次治疗后出血停止；③无效：经治疗后症状均无改善，仍然反复出现出血。显效+有效/样本总数×100%=总有效率。随访3个月，观察比较复发率。

2 结果

56例鼻出血患者在鼻内镜下进行微波治疗，取得了理想的效果。其中一次性治疗获得成功且随访无复发的显效患者有42例，占总患者的75%；两次治疗获得成功且随访无复发的有效患者有10例，占总患者的17.9%；无效患者4例，占7.1%。总有效率92.9%。无效患者鼻内镜下经凡士林纱条袋状填塞后未再出血。3个月中无明显并发症发生。

3 讨论

鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见病，也是急症之一。鼻出血传统的最常用的治疗方法是凡士林纱条前鼻孔填塞，重者前、后鼻孔同时填塞，此法虽简单易行，但盲目性大，疗效不确定，缺点较多[3-4]：①当合并有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大时，填塞将更为困难，极易导致鼻黏膜损伤，使鼻出血进一步加重；②反复填塞还可导致CO2分压升高，O2分压降低，个别患者在填塞过程中还可发生脑血管意外；③鼻腔填塞痛苦较大，可引起鼻塞、鼻胀及头痛不适，患者不愿进食，影响康复。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生，尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者更是如此。此外，老年人多合并全身疾病，鼻腔填塞特别是后鼻孔填塞常导致缺氧，可能加重原有疾病，甚至可能出现严重并发症。

老年人鼻出血有其自身的生理及心理特点。从生理特点上看，老年鼻出血患者常伴有高血压、动脉硬化等疾病，血管的收缩力差，不易自行停止，临床上表现为出血量大；从心理特点上看，老年鼻出血患者精神紧张，担心治疗效果不好而发生意外，致交感神经兴奋，血压上升，从而加重鼻出血。围手术期心理护理和相关内科治疗就显得更为重要。除局部止血外，全身治疗也不容忽视。入院时应观察患者的生命体征，评估患者是否存在低血容量，是否伴有高血压、糖尿病、肾病、肝硬化及凝血机制障碍等疾病。该类内科疾病容易造成动脉硬化，血管脆性增加，出血后血管不易收缩，从而导致反复性鼻出血。我们通过对56例老年鼻出血患者病因进行分析，其中46例有高血压病史，因此认为心血管疾病是老年性鼻出血的主要病因，可能与患者局部毛细血管脆性增加，长期应用抗凝药物预防血栓形成及高血压、高血脂等因素有关。对于年龄大的患者，填塞过程中患者痛苦较大，填塞后引起的鼻源性头痛、张口呼吸及其他缺氧症状常妨碍正常呼吸与睡眠，在填塞或抽取纱条过程中患者容易出现虚脱、休克，有时甚至引起心绞痛或心肌梗死等严重并发症。DSA 血管栓塞要求条件高，费用高，基层医院难以普及。另外，还有筛前动脉或颈外动脉选择性结扎术，但这些方法不仅操作复杂、痛苦大、花费多，而且有一定的创伤，患者难以承受；同时由于血管间的相互交通，也有发生再出血的可能。

随着鼻内窥镜的广泛应用，鼻出血的治疗不再仅使用填塞的消极治疗方法。鼻内窥镜具有高亮度照明，经鼻内窥镜直视下可清晰观察到鼻腔各狭窄处，有助于术者沿着鼻腔内残留积血的流动方向寻找到隐蔽的出血点，有利于止血治 疗[5]。采用鼻内镜技术，几乎可观察到鼻腔及鼻咽部任何部位，可以清楚地看到出血部位，有多种治疗手段可控制鼻出血，如在内窥镜下应用激光、局部黏膜下注射硬化剂、双极电凝以及微波止血等方法。微波作为一种高频电磁波的微波，在导入人体组织后可使组织瞬间产生高温，其内生热可将出血部位及周围蛋白凝固，组织变性，达到良好的止血目的。鼻内镜下鼻腔出血点一般为一火山口样的突起，活动性出血时辨认容易。在非出血状态，用吸引器轻触该点可诱发明显的出血，这些特征都是出血点明确的证据。在实际临床工作中，常常在出血的间歇期，处于非出血状态，鼻内镜下见出血点常表现为局部黏膜小的光滑突起或随动脉搏动呈“灯塔征”；对于无明确出血点者，可用吸引器有顺序地检查常见可疑、高发的出血部位，诱发出血后再微波凝固止血；对于吸引后仍无出血者，可凝固上述3个常见的出血部位。手术直接针对疾病根本原因进行治疗，对出血位置进行修复，可减少疾病再次复发概率，疗效持续时间长。手术过程中对患者创伤较小，且患者基本无痛苦，低温止血可有效减轻局部组织水肿，且术后恢复速度较快，对鼻腔及呼吸道组织损伤较小。局部未加填塞物，患者感觉更轻松，而且可以通过鼻腔呼吸，比以往的相关报道具有更多优越性[6]。治疗后恢复速度快，一般不会引起其他并发症出现，安全系数高，且止血效果显著[7]，短时间内即可痊愈出院。

4 结论

综上所述，鼻内镜下微波治疗老年鼻出血疗效显著，术后并发症少，痛苦小，恢复快，值得在临床推广。

参考文献：

[1]孟粹达，朱冬冬，高鸽，等.隐蔽性鼻出血的临床分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17（2）：85-87.

[2]杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40（5）：360-362.

[3]黄锦焕. 鼻内镜下微波治疗鼻腔后部出血62 例报告[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2009，3（10）：200-202.

[4]蔡红武.鼻内镜在鼻出血诊治中的应用[J].山东大学基础医学院学报，2004，18（1）：18-19.

[5]张满峰，于娜.顽固性鼻出血68例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18（9）：569-570.

[6]梁建林，乔丹，张剑，姚勇.凡士林纱条层叠填塞法在鼻出血中的应用 [J]. 西部医学， 2009，21（4）：629-630.

[7]陶义祖，陈沛，刘联合，等.鼻内镜下下鼻甲骨部分切除术治疗下鼻道出血[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（17）：783-784.