钬激光联合高位结扎治疗静脉曲张28例

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[摘要] 目的:探讨腔内钬激光联合大隐静脉高位结扎术治疗原发性下肢静脉曲张的临床疗效。方法:对2008年5月~2009年8月收住我院的原发性下肢静脉曲张患者28例(33条肢体)采用静脉腔内钬激光技术联合小切口大隐静脉高位结扎治疗。结果:28例患者(33条肢体)术后3~4周彩色超声多普勒检查显示大隐静脉主干均发生血栓性闭塞,所有病例的曲张静脉均消失,色素沉着减轻,随访6~12个月无复发。结论:静脉腔内钬激光联合大隐静脉高位结扎治疗原发性下肢静脉曲张术式简单,疗效明确,损伤小,术后恢复快,适于推广。

[关键词] 腔内钬激光;静脉曲张;大隐静脉;高位结扎

[中图分类号] R543.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(b)-166-02

原发性下肢静脉曲张是一种临床常见的周围血管疾病,以大隐静脉曲张为多见,主要临床表现为下肢浅静脉扩张、迂曲,下肢沉重、乏力感,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化:皮肤色素沉着(33条肢体)、湿疹、皮炎、皮下脂质溃疡和硬化形成。传统的手术治疗方法为大隐静脉或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术[1],但是其手术创伤大,手术时间长,遗留瘢痕明显,部分患者不愿接受。下肢静脉腔内激光术(endovenous laser treatment,EVLT)治疗下肢静脉曲张创伤小、恢复快,在国内外迅速开展。我院于2008年5月~2009年8月收治原发性下肢静脉曲张患者28例(33条肢体),应用美国科医人公司Ho:YAG半导体激光治疗仪采用EVLT联合小切口大隐静脉高位结扎治疗,疗效良好,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组共28例(33条肢体),其中,男性17例(20条肢体),女性11例(13条肢体);年龄32~65岁,平均(48.5±5.5)岁;病程2~30年,平均5年。按修改后的国际静脉联盟(CEAP)进行临床分级[2]:C2级11例14条肢体,C3级9例11条肢体,C4级5例5条肢体,C5级2例2条肢体,C6级1例1条肢体。全部病例经彩色多普勒超声检查或下肢静脉顺行造影证实深静脉通畅,瓣膜功能良好,排除原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后遗综合征及动静脉瘘。

1.2方法

1.2.1患者取站立位,描记大隐静脉主干及周围曲张静脉血管团在皮肤上的位置。采用连续硬膜外麻醉,在腹股沟韧带下方约2.0 cm处作平行斜切口,长1.5~2.0 cm。显露大隐静脉及隐-股静脉汇入点,距隐-股静脉汇入点约1 cm处双道结扎大隐静脉主干,并结扎切断大隐静脉的可见属支,此时不必强求寻找结扎5条属支。

1.2.2内踝上方2 cm处以18G静脉留置针穿刺大隐静脉,或直视下切开大隐静脉末端,顺行置入0.035 mm超滑导丝,导入5F血管造影用直形导管(剪去前端弯曲部分2~3 cm)至结扎大隐静脉主干下方1.0 cm。若向上置管困难可从切口处向下置入或分段处理,退出导丝。采用美国科医人公司Ho:YAG激光治疗仪,波长为2.1 μm,在红外光指引下将激光纤维头经导管送至大隐静脉结扎处,回抽导管使光纤头超出5F直形导管前约0.5 cm。设定发射功率,大腿部为15 W,小腿部为10 W发射激光,同时以0.5 cm/s速度缓慢退出激光纤维和导管,同时助手于光纤头红外光处以湿盐水纱布按压大隐静脉主干,可加速静脉壁收缩闭合,同时防止浅表处皮肤灼伤。

1.2.3对于小腿散在的曲张静脉采用多点穿刺方法,经18G套管针引入光纤,功率设定10 W,边发射边退出,分次完成曲张分支的治疗,此处不强求光纤一定在静脉腔内,使其造成血管阶段性闭塞即可。注意在光纤头退出皮肤时要以纱布覆盖,防止光纤弹射污染或伤及医护人员尤其是眼部。对曲张静脉与皮肤紧密的患者可于静脉和皮肤间注射少量0.9% NaCl溶液,减少皮肤灼伤的机会。切口以可吸收线皮内缝合。

1.2.4 术后预防性使用抗生素治疗3~5 d。第2天下床活动,弹力绷带加压包扎1周,对于术后有足踝部水肿的患者,穿弹力袜3个月。

2结果

28例患者33条肢体行腔内激光治疗联合小切口大隐静脉高位结扎术,术后第2天下地活动,住院3～7 d,平均4.5 d,切口均采用皮内缝合,不需拆线,手术时间20~50 min,平均(30±15) min,所有患者手术均成功,术后曲张静脉均消失,下肢酸胀沉重感觉明显改善,11例患者出现大隐静脉及小腿部浅静脉条索状硬结,无明显不适,其中4例合并沿大隐静脉走行的皮肤青肿、皮下瘀斑现象,均于2~4周后好转。随访2个月以上,患者色素沉着不同程度地减轻,皮肤瘙痒感消失。1例术前活动性溃疡的患者半个月自愈,一般在术后1周内有轻度疼痛。2例术后出现皮肤轻度烫伤,6例患者出现足踝部轻度肿胀麻木感,经对症治疗后好转。术后3~4周行彩色多普勒超声检查,瓣膜下方2 cm以下可见隐-股静脉主干完全性血栓性闭塞,无血管再通现象,且深静脉无血栓形成,随访6~12个月无复发。

3讨论

20世纪90年代问世的新型外科手术激光――钬激光,组织穿透度为0.4 mm,波长位于水的最强吸收区域。钬激光对周围组织的热损伤最小,因为它的脉冲持续时间只有0.25 ms,小于组织的热传导时间(1 ms),泌尿外科前列腺和碎石手术已经广泛应用钬激光技术。杭州市第三人民医院2002年率先将钬激光治疗静脉曲张技术临床应用于大隐静脉曲张手术,并取得了满意的初期效果[3]。静脉腔内钬激光治疗机制:周围组织吸收,并借助激光的汽热作用使钬激光转化为热能,从而使血管壁的蛋白质变性,组织汽化,破坏静脉壁结构,使其管腔收缩闭合,能取得与抽剥术相同的效果。在钬激光治疗静脉曲张的过程中,操作均在静脉腔内进行,基本不损伤与大隐静脉紧密伴行的隐神经,可以避免大隐静脉隧道内血肿及淋巴疹的发生,但是腔内激光主要是通过引起血管腔内血栓形成,导致一种血栓性闭塞来治疗大隐静脉曲张的,术后远期血管仍有可能再通。Min等[4-5]对腔内激光治疗大隐静脉曲张进行了随访研究,应用多普勒检测曲张大隐静脉内的血流信号,术后9个月97.8%的曲张大隐静脉关闭,术后2年93.4%的曲张大隐静脉血栓形成,但其未能彻底根除隐-股静脉反流的问题,国外文献报道其治疗3年后的再通率为5%～7%。钬激光的手术适应证为CEAP分级为1～6级的患者。主干严重曲张的患者,可增加功率至15 W,延长固化闭合的时间,基本达到闭合。对于有心肺功能不全和不能耐受传统手术的高龄患者仍可在局麻下行钬激光治疗。我院于2007年引进美国科医人公司Ho:YAG激光治疗仪用于泌尿外科前列腺和碎石手术,该技术在治疗原发性下肢静脉曲张中替代了大隐静脉抽剥手术,在我科于2008年5月开始在临床上应用,在临床实践的证实下,该技术有很高的临床应用价值。本组所有手术均获成功,手术第2天,所有患者均能下床活动,平均住院时间为4.5 d,大大缩短了运用传统的大隐静脉抽剥手术的住院时间。由于手术多是采用静脉穿刺的方法引入激光光纤,切口少或小切口,具有微创、不遗留手术瘢痕、安全、恢复快的特点,患者乐于接受,尤其是女性患者对此尤为满意。同时由于术中出血少、操作简单,医师也有轻松、迅速的感受。随着社会的进步和生活质量的提高,人们对手术的安全性、美观性要求越来越高,而静脉腔内钬激光联合小切口治疗原发性下肢静脉曲张无疑符合这一要求。邓超频等[6]报道采用全微创技术(腔内钬激光、腔镜筋膜下小通静脉超声刀离断与透光法动力曲张静脉切断术)治疗下肢静脉曲张57例,近期疗效满意。然而由于这是一项新开展的手术,积累的经验尚不足,仍需随访证实是否可能再通静脉腔,对于某些伴有深静脉功能不全的患者需要配合其他手术。腔内钬激光联合大隐静脉高位结扎术治疗原发性下肢静脉曲张具有创伤小、切口美观、恢复快的优点,其临床应用前景较好,适宜临床推广。

[参考文献]

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:614-615.

[2]吴庆华,张煜亚.推广普及CEAP分级法在我国血管外科的临床应用[J].中华普通外科杂志,2008,23(3):164-167.

[3]张强,黄士明,孟路阳,等.腔内钬激光治疗下肢静脉曲张[J].中华外科杂志,2004,42(20):1244-1246.

[4]Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results [J]. J Vasc Interv Radiol,2003,14(8):991-996.

[5]Perkowski P, Ravi R, Gowda RC, et al. Endovenous laser ablation of the saphenous vein for treatment of venous insufficiency and varicose veins:early results from a large single-center experience [J]. J Endovasc Ther,2004,11(2):132-138.

[6]邓超频,陈聪,艾鹏,等.全微创技术治疗下肢静脉曲张57例报告[J].温州医学院学报,2006,30(5):486-488.

(收稿日期:2009-11-25)