罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉在老年人单侧下肢手术的临床应用

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作者：张昱阳 王佳琪 许俊玲

【关键词】 罗哌卡因

罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，具有较低的神经系统毒性和心脏毒性 ［1，2］ 。近年来随着人口的老龄化，老年病人麻醉问题逐渐成为临床研究的热点。由于植物神经功能衰退，老年病人循环和呼吸系统的储备功能下降，以及机体对药物的反应性增强等特点决定了老年病人临床麻醉的特殊性。我们将其用于老年病人腰麻-硬膜外联合麻醉，观察老年病人罗哌卡因腰麻的临床特点并评价其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期单侧下肢手术患者90例，年龄65～93岁，ASAⅡ～Ⅲ级。90例随机分为3组:（1）A组:30例，罗哌卡因7.5mg;（2）B组:30例，罗哌卡因10mg;（3）C组:30例，罗哌卡因15mg。伴高血压12例，伴糖尿病4例，伴冠心病、心绞痛1例，伴慢支、肺气肿1例，伴2年前中风史1例。术前均经服复方降压方、心痛定等治疗，控制血压在正常范围之内。全部病人均行择期单侧下肢手术。平均年龄（70.9±6.9）岁，身高（158.8±7.8）cm，体重（54.5±11.3）kg。

1.2 麻醉方法 病人入室后监测血压（SBP/DBP）、心率（HR）和心电图（ECG）。开放静脉。取患侧在下的侧卧位，头高足低位10°～15°，穿刺点L 2～3 ，硬膜外穿刺成功后以针内针法用25G腰穿针实施腰麻，见脑脊液通畅流出后在20～30s内注入0.5%罗哌卡因（阿斯利康公司生产号:200209）重比重液，A组1.5ml，B组2ml，C组3ml。重比重罗哌卡因配方:0.75%罗哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml，退出腰穿针，硬膜外腔向头端置管，留管3～5cm。药物固定15min后改平卧位。麻醉后病人收缩压下降幅度大于基础压30%或收缩压小于90mmHg，或病人血压下降幅度虽在30%以内但病人感到胸闷、恶心和头晕等，予静脉注射15mg麻黄素处理。麻醉后心率下降小于50次/min者，予静脉注射0.25～0.5mg阿托品。

1.3 效果评估 记录切皮时患者感觉阻滞程度，分为有痛觉、有触觉无痛觉、无触觉3种，情绪紧张患者以用镇静药后感觉为准。术中疼痛用VAS评分法在切皮、骨性操作时进行评分，10分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。另外，记录术中辅助用药情况和不良反应。

1.4 不良反应评判 BP较基础血压低20%为低血压;HR<60次/min为心率减慢;SpO 2 <95%为呼吸抑制。

1.5 统计学方法 计量资料用t检验，计数资料用χ 2 检验。P<0.05差异有显著性。

2 结果

术中用药情况:切皮时给予咪唑安定者:A组15例，B组7例，C组6例;首剂后使用了硬膜外追加利多卡因者:A组7例，B组3例，C组2例;辅用镇痛药度冷丁者:A组4例，B组2例，C组2例。

2.1 三组切皮时感觉阻滞程度的比较 见表1。由表1显示，A组高于B、C组，差异有显著性（P<0.01）。

2.2 三组术中疼痛VAS平均分值的比较 见表2。表2显示:A组高于B组，B组高于C组，差异无显著性（P>0.05）。

2.3 三组不良反应的比较 见表3。由表3显示低血压的发生率A、B组低于C组，差异有显著性（P<0.05），心率减慢的发生率三组相近，其它不良反应少，且组间差异无显著性（P>0.05）。

表1 三组切皮时感觉阻滞程度的比较

注:与A组比较 ˇ P<0.01

表2 三组术中疼痛VAS平均分值的比较

注:三组比较P>0.05

表3 三组不良反应的比较 例（%）

注:与C组比较 ˇ P<0.05

3 讨论

由于腰麻具有作用完善、起效快、血药浓度低等特点，过去几十年中一直是下肢手术应用最普遍的标准区域阻滞技术。老年人腰麻实施易引起低血压，尤其合并有高血压、糖尿病、冠心病等诸多疾病，随着年龄增长降低了心脏功能储备和对缺血、低氧的耐受性。另外，由于周围血管硬化和植物神经功能减退，血管代偿调节功能降低，这些特点使得施行传统地卡因或布比卡因腰麻后病人血压下降明显，因而成为部分学者否定对老年病人使用腰麻理由。但对老年病人罗哌卡因对神经纤维的阻滞较弱而慢，有利于心血管中枢起代偿作用，维持血压平稳 ［3］ 。罗哌卡因腰麻后运动神经阻滞较轻，下肢肌肉保持了一定的张力，这种张力挤压静脉使静脉血回流 ［4］ ，对静脉回心血量和心输出量影响较轻，这也是罗哌卡因腰麻后循环稳定的另一重要原因。我 们对行单侧下肢手术的老年病人使用罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉，通过不同剂量罗哌卡因腰麻的对比观察，结合硬膜外适当的追加药物，病人血流动力学稳定，取得了好的临床效果。

本文比较了不同剂量0.5%罗哌卡因重比重液的效果及不良反应，结果显示7.5mg罗哌卡因，不足以完全阻滞患者触觉，需加用辅助药，术中骨性操作时镇痛效果欠佳。10mg与15mg的剂量，对触痛觉阻滞均较完善，镇痛效果相近。但15mg剂量低血压发生率较高，考虑为15mg单侧阻滞范围相对广，对侧不足以代偿。本研究表明:老年人10mg罗哌卡因腰麻-硬膜外联合麻醉用于单侧下肢手术，可取得有效阻滞效果，且不良反应少，是较合适的剂量。

参考文献

1 Scott DB，Lee A，Fagan D，et al.Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivaeaine.Anesth Analg，1989，69:563-569.

2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，312.

3 Rosenbery PH，Kytta J，Alila.Absorption of bupivacaine，etidocaine，ligˉnocaine and ropivacaine into N heptane rat sciatic nerve and human exˉtradural and subcutane ous fat.Br J Anaesth，1986，58:310-314.

4 谢荣.麻醉学.第三版.北京:科学出版社，1994，332-333.