一例蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿患者的护理
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇一例蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿患者的护理范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔的总称。蛛网膜下腔出血起病急骤，再出血率高、并发症多、病死率高。文献报道病死率为25%[1]。神经源性肺水肿 （neurogenic pulmonary edema ，NPE） 是在没有心肺原发性疾病的情况下， 由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿。据统计在蛛网膜下腔出血的病人中NPE的发生率大约在2%-42.9%[2]，病死率极高，文献报道可高达52.6%～ 86.7%[3]。我科于2014年09月成功救治了1例蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿的病人。现将护理方面的体会报告如下。
1、病例介绍
患者 ，张某某， 男，40岁，因“突发意识不清伴呼吸困难四小时余”到我院就诊，急诊头颅CT示蛛网膜下腔出血，胸部CT示两肺渗出性病变，诊断为蛛网膜下腔出血，神经源性肺水肿，于2014年9月收住我科，入科时，神志不清，呼之不应，GCS评分8分（E2，V2，M4），双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射存在，T：38.2℃，P：145bpm，BP：112/83mmHg，R：35 bpm，SP02：84%，急查血气分析：PH：7.36，PaCO2：33mmHg，PaO2：54mmHg，行紧急气管插管机械通气，吸出大量粉红色泡沫痰，入院后立即降低颅内压处理，并给予呼吸机辅助呼吸（模式SIMV ，VT 400ml， F 15bpm，Fi02 50%，PEEP 5cmH20，PSV 8 cmH20）。治疗给予甘露醇脱水降颅压，尼莫地平抗血管痉挛，捷凝止血及抗感染，维持水电解质平衡处。入院4小时时，病人出现了脑疝先兆症状，立即加用甘露醇125ml静脉滴注，半小时后，症状缓解。入院第四天，患者神志转清，复查头胸部CT提示蛛网膜下腔出血较入院时吸收，两肺大片渗出较前明显吸收，停用呼吸机，血氧饱和度波动在95-98%，拔除气管插管。入院第五天，行全脑血管造影，发现前交通动脉动脉瘤，在全麻下用可膨胀弹簧圈6枚，致密填塞动脉瘤，术后安返病房。入院第七天，转神经内科一病区继续治疗。
2、护理
2.1病情观察
蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿，病人病情重，变化快。患者入科后持续心电、血氧饱和度、血压监测。观察病人意识、 瞳孔、生命体征、肢体活动、中心静脉压的变化情况。入院后注意听诊肺部音情况，病人痰液的性状，及时评价肺水肿的发展趋势。注意血气分析，电解质，肾功能的变化。及时发现再出血、脑血管痉挛、脑疝、脑积水等并发症。患者入院4小时，双侧瞳孔不等大，左侧直径为3mm， 右侧直径为3.5mm，对光反射迟钝，立即汇报医生，按医嘱临时加用甘露醇125ml静脉内快速滴入，半小时后，病人症状缓解。
2.2液体管理
患者入院时双肺布满湿音，心率快，呼吸急促。使用输液泵严格限制每小时静脉内液体入量，每小时小于等于100ml。甘露醇既是脱水剂，也是有效的氧自由基清除剂，既能减轻脑水肿 ，也能减轻肺水肿。静脉内快速滴入甘露醇，迅速降低颅内压是降低神经源性肺水肿病人死亡率的关键[4]。在密切观察病人生命体征，中心静脉压，肺部音变化的情况下，采取小剂量快速滴入的方式来使用甘露醇。一般，肺水肿强调严格控制液体入量，但对于本例患者，过度限制入量会使患者发生脱水状态，导致脑灌注压不足、脑缺血。本例患者采取控制静脉内总量（
2.3呼吸道管理
患者入科时呼吸急促且不规则，呼吸频率快达35次/分，测SPO284%，口鼻部不断有分泌物涌出，立即经口气管插管，清除患者口鼻部的分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，并予呼吸机辅助呼吸，纠正缺氧状况。观察呼吸机的设置参数，患者呼吸频率、幅度、节律、血氧饱和度情况，有无人机对抗，保持呼吸机管路通畅， 避免更换时管路滑脱、打折。加用PEEP 5cmH20，以减少肺血渗漏，促进肺水肿消退，同时改善肺通气/灌流比值异常，保证供氧，减少呼吸作功耗氧[5]。肺水肿的低氧或高碳酸血症会造成脑血管扩张，颅内高压症状加重，容易形成肺水肿和脑水肿之间的恶性循环。因此，我们在纠正缺氧的前提下， 保持轻度的过度通气， 本例患者住院过程中血气分析PaCO2维持在33.8 ～36.6 mmHg之间，这样有助于减轻脑血管扩张， 降低颅内压， 保护脑细胞。患者入科后立即取床头抬高30°，颈部不扭曲，头部不要过度活动， 利于脑静脉血回流，降低颅内压； 床头抬高30°，可以使膈肌下降，有助于增腔容量，同时腹腔内脏对心肺的压力也有所减轻， 从而减轻肺循环血流负荷，保持呼吸道通畅。患者入院24小时内，口鼻部痰液多且稀薄，呈粉红色，为保持呼吸道通畅，需要频繁吸痰。为减少频繁吸痰所致的颅内压增高及通气不足，采用按需、浅层、密闭式、低压力的方式吸痰，此患者吸痰压力小于100mmHg，同时行声门下吸引，以吸尽气囊上痰液，有效防止分泌物流入下呼吸道。吸痰前给予100% 氧气吸入2分钟 ， 吸痰时严格无菌操作， 吸痰时间小于1 5 秒。吸痰过程中观察痰液的颜色、性质、量。第二天开始患者痰量逐渐减少，第四天，肺部听诊音基本消失，停用呼吸机辅助通气，拔除气管插管，改为鼻塞吸氧5升/分，病人呼吸平稳，频率18次/分，无胸闷气急等不适主诉。
2.4一般护理
患者入科后即表现出意识模糊，躁动不安，为防止再出血及肺水肿加重，按医嘱给予苯巴比妥钠0.1 q8h肌肉注射。适当约束病人的双上肢，防止非计划拔管的发生。保持病室环境安静，减少不必要的搬动及检查 ， 各种治疗护理集中进行， 避免频繁接触和刺激患者。保持大便通畅， 避免用力排便而导致颅内压增高。患者住院三天未解大便，按医嘱给予开塞露40ml通便。同时我们采取了预防感染的综合措施，做好各种导管的护理，患者住院期间未发生呼吸机相关性肺炎、尿路感染。
2.5营养支持护理
患者病情突发，早期机体处于高代谢状态， 呈明显的负氮平衡，影响机体各器官和系统功能， 增加致残率和病死率。早期肠内营养，不但可以补充营养， 而且可以减轻创伤后应激反应的强度， 可提高机体抵抗力，维持肠屏障功能， 预防肺部感染，减少各种并发症，降低神经源性肺水肿的病死率。患者入院当天给予胃肠内营养，有效地补充了营养，增强了机体免疫力。肠内营养时，以能全力胃管内泵入50ml/h开始，逐渐加量，取头高卧位， 以减少反流， 注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等情况， 每 4小时检查一次有无胃潴留， 若胃潴留量大于200ml， 暂时停止输入。患者未出现胃潴留现象。
2.6心理护理
患者因突然发病，头痛剧烈，住院第三天神志逐渐转清后，心理承受能力差，自觉救治无望，对自己的愈后有所顾虑，一度感到恐惧。针对患者的不良情绪，通过与其交流，宣教与疾病相关的知识，讲解不良心理状态对康复的不利影响，介绍成功病例，以鼓励其增强信心。患者气管插管无法言语时， 通过手势、眼神、写字、示意、图画等方式与病人进行交流， 及时了解病人病情和需要， 尽量满足病人的合理需求。除此之外， 与病人家属进行积极有效的沟通， 避免消极暗示。
2.7介入治疗术前护理
患者入科第五天，行全脑血管造影（DSA）。术前及时给病人讲述手术的大致过程， 术中如何配合医生， 减轻病人的焦虑及恐惧， 便于手术。同时予禁食禁水6小时。手术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1肌肉注射，并由护士护送至DSA 室。
2.8术后护理
病人于DSA室全身麻醉下行动脉瘤栓塞术，过程顺利。患者安返病室后， 予以持续心电、血氧饱和度、血压监测， 开始1小时内， 15分钟测量血压 1 次， 尤其注意血压的变化趋势，此后逐渐延长至0.5小时、1小时测量1次血压。穿刺处加压包扎，穿刺侧肢体制动2 4小时，观察穿刺局部有无出血。观察穿刺侧肢体足背动脉搏动的情况，注意肌力的变化，观察病人有无脑血管痉挛的发生。
3体会
本例患者为年轻的蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿的病人，发病急，病情重，发展快。住院期间，我们对患者进行了全面细致的观察和护理，尤其加强了对患者意识、瞳孔、肌力、呼吸、血氧饱和度、心率、血压、及呼吸道分泌物性状等的监测，为治疗提供了依据。同时我们对本例患者进行了有效的液体管理，既保证了脱水治疗的效果，又避免了血容量不足导致脑血管痉挛的发生。高质量的气道管理保证了气道的通畅，纠正了低氧，避免了肺水肿和脑水肿之间的恶性循环。
参考文献：
[1]候玉芹.42例蛛网膜下腔出血患者的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（10）：80―81.
[2]Davison DL， Terek M， Chawla LS： Neurogenic pulmonary edema. Crit Care 2012， 16（2）：212.
[3]王忠亮，吴俊，王坚强.蛛网膜下腔出血并急性神经源性肺水肿9例[J].实用医学杂志.2009 ，25（ 14）：2310-2320.
[4]孙含蓄，冯丽霞.蛛网膜下腔出血并神经源性肺水肿临床分析[J].中国实用神经疾病杂志.2010，13（11）：60-61
[5]夏锡仪，岳茂兴，李瑛. 严重急性化学性肺水肿37例临床救治分析[J]. 中国全科医学，2010，13 （ 10） ： 3343