围手术期目标导向治疗―高风险患者的容量指导

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摘要：围手术期液体治疗是临床麻醉工作中的重要的组成部分，目标导向性治疗是现今围手术期容量治疗的最新方法。恰当的目标性导向性治疗避免了患者的容量不足和容量过负荷，可以降低患者的术后并发症和改善患者的预后。相对于一般患者，高风险患者从中获得的益处可能更大。生理优化方案促进个体化的容量治疗，代表了在围手术期血流动力学管理的的一种可能的简单方法。

关键词：目标导向性治疗；生理优化方案；高风险手术；功能性血流动力学

目标导向性容量治疗（Goal-directed therapy，GDT）即根据每一个患者的具体情况，术前全身状况，容量状态及并发症等，采取个体化的补液方案，从而优化患者围术期血流动力学，保证患者围术期血流动力学稳定。原则上是最优化的心脏前负荷，既可以保证微循环的灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，改善预后，减少住院时间[1]。容量复苏是危重病救治工作的重点及难点，同时也是高风险手术患者术中棘手的问题。传统的围手术期血流动力学监测基于患者的生理需要量，通过血压、心率、尿量等来指导输液以避免围手术期组织灌注不足，这往往是不可靠的。生理性目标导向治疗可为高危患者提供恰当的氧供与灌注，有效保护围术期胃肠道功能，纠正高危患者的血流动力学异常，防止严重的炎性反应，降低心血管系统并发症的发生，改善其预后。

1 GDT的历史与发展

1967年由国外学者最早提出了目标导向性治疗。1988年Shoemaker等人首次提出了围术期理想循环状态的概念，提出其可以减少危重病患者的死亡率，随后其理念被引入了许多围术期液体管理的研究中。1995年Gattinoni等对危重症患者使用了目标导向性血流动力学治疗。2001年Rivers等进行了一项涉及263例病例的临床随机对照试验，提出了早期目标导向治疗的概念[2]。其后围术期的液体治疗似乎有了一个明确的方向，相继涌现许多以目标 导向液体治疗为理念的基础和临床研究。经过近十几年的研究，围手术期GDT已经被证实可以挽救生命，减少并发症，缩短住院时间，降低住院费用[1，3-5]。然而，尽管很多的证据来支持这种做法，但是仍未被临床普遍的采用[3]。国外有学者研究发现，其进入临床实践的障碍可能涉及行政，经济，医师的自和体制问题[3]。

2容量评估的指标

目前临床上常用的评估容量状态的指标大致分为基础指标，静态指标和动态指标。基础指标包括心率、血压、尿量、皮肤灌注等。此类指标缺乏敏感性。静态指标又可分为压力性指标如中心静脉压（central venous pressure，CVP）和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）；还包括容量性指标如左/右心室舒张期末容积和左/右心室舒张期末面积等。动态指标与功能性血流动力学如每搏输出量（stroke volume，SV）变化有关的指标和被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）[6]等。目标导向性治疗根据国内外研究的导向目标不同可分为三大类。第一类以功能血流动力学指标如每搏输出量变异（stroke volume variation，SVV），脉压变异（pulse pressure variation，PPV）等为目标导向。体现心脏对容量治疗的敏感性，直接反映了循环系统的前负荷状态。与传统的指标相比，其更适宜评估患者的容量状态。第二类以SvO2/ScvO2为目标导向。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）很好的反映组织氧合和组织灌注情况，能更加敏感的反映全身组织是否缺氧。第三类以乳酸为目标导向。乳酸是无氧酵解的产物，同时是危重患者代谢监测的重要指标。动脉血乳酸水平也是反映组织缺氧的高度敏感指标。

3功能性血流动力学

麻醉医师治疗的目标是改善血流动力学及组织灌注。但是这种治疗一般是经验性的，并未考虑心脏功能和氧输送的影响[3]。尽管围手术期目标导向性治疗已显示改善了患者的预后，但是美国的专家推荐和英国的共识指南[7-8]，在对于高风险手术氧输送评估仍然是不一致的[3]。围术期GDT的运用可以影响患者的并发症和死亡率，直至持续到术后[1，9]。围手术期GDT可能比术中和术后转入ICU对患者产生更大的益处，原因有可能在于它减少了住院的天数。随着患者高龄和高危复杂性手术的增加[10]，对功能性血流动力学的基本生理的了解更加重要。功能性血流动力学参数的监测包括各种生理变量，例如每搏输出量（SV），每搏输出量变异（SVV），脉压变异（PPV）等等。这些参数可以判断体内容量状态，即输注多少液体将增加心输出量（cardiac output，CO）。容量反应揭示了心脏心肌的肌节发生拉伸时，增加收缩的能力，这些参数将有助于我们预测液体治疗的效果。国外的研究已经证明，最佳的治疗效果需要在正确的时间，用正确的剂量，运用正确的液体疗法[11]。但是对所有的患者使用相同的容量治疗也是不恰当的，因为个体的差异性，相关的并发症可能对患者有害。

4生理优化方案

成功的目标导向性治疗包括评估每一个患者的处理是否恰当。有国外学者提出生理优化方案（Physiologic Optimization Program，POP）来作为合理的围手术期血流动力学的管理方案。其主要内容是用滴定法测量前负荷和氧输送，从而促进个体化的治疗[12]。尽管这种方法还没有在一项随机前瞻性研究中和另外的目标导向性的方法进行比较，但是麻醉医师可以使用功能性血流动力学作为基本原理将POP应用到临床当中。SVV是一种准确易测的评估容量反应性的功能性血流动力学指标，可将其用于指导机械通气患者的液体治疗[13]，国内外关于GDT的相关文献中，SVV已被证实应用于腹部手术预测机械通气患者容量反应时优于静态指标，在判断容量反应性方面的灵敏度及特异度均较高，以其为液体治疗目标可以预防潜在的容量不足或容量过量[14]。大量临床研究表明，SVV或PVV和前负荷反应性之间具高度的相关性。在一定范围内增加静脉回心血量，心室收缩力随之增强；而当静脉回心血量增加到一定程度时，心室收缩力则不再增强而室内压开始下降。根据Frank-Starling曲线，SV和前负荷之间是一个连续的关系。前负荷增加可增加心肌收缩力，SV增加。当我们在一定的时间内给予患者一定量的冲击液体，患者的容量增加。我们设定一个SV的临界值，假如容量增加超过SV的临界值，证明患者此时的容量状态处于Frank-Starling曲线的上升支，表明患者容量不足，需要补液；假如容量增加没有超过我们设定的临界值，证明患者此时的容量状态处于Frank-Starling曲线的平台，表明患者容量尚可，不需要补液。那么临界值一般是多少呢？国外的研究表明：液体给予只有当患者显示每搏输出量（SV）至少>10%，或者在一些患者中脉压变异（PPV）>12%或者每搏输出量变异（SVV）>10%才开始液体治疗[1，15-17]。10%～15%的变化范围作为最佳的判别标准，是现行比较通用的临界值。评估患者左心室前负荷的反应来进行输液。持续的输液以满足个体化的目标，通常是可以避免患者发生低灌注的危险。此外，对于一定时间内给予负荷液体无反应者或反应小于临界值者进行限制输液，可以减轻高血容量的发生。国外已有研究机构将SVV推荐作为大手术过程中的标准治疗策略[18]。