封闭负压引流治疗躯干部Ⅳ期压力性溃疡的疗效及护理体会
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【摘要】 目的 探讨封闭负压吸引技术治疗躯干部ⅳ期压力性溃疡的疗效及护理要点。方法 治疗组2007年6月至2010年6月在我院接受封闭式负压吸引治疗的20例躯干部ⅳ期压力性溃疡患者，清创后将医用泡沫材料覆盖创面，接负压吸引治疗机，14-20d后行皮瓣手术。对照组为2007年以前应用传统换药方法进行处理的20例同类患者，比较两组患者在手术前治疗时间、换药次数、住院时间、手术后创面愈合情况等方面的差别，总结封闭负压吸引技术的护理观察要点。结果 与传统换药方法相比，治疗组手术前治疗时间、换药次数、住院时间明显减少，皮瓣成活率明显提高，各项结果比较均有显著性差异（p<0.01）。结论 封闭式负压吸引技术能控制ⅳ期压力性溃疡创面的感染情况，充分引流以及刺激创面肉芽组织良好生长，是治疗躯干部ⅳ期压力性溃疡的简单、安全有效的方法，值得临床推广。维持恒定的负压吸引，引流管的管理和密切的护理观察是护理的关键环节。
【关键词】 封闭式负压引流 压力性溃疡 护理
ⅳ期压力性溃疡（pressure ulcer），坏死层次到达肌肉组织或骨组织，创面难以自行愈合，需手术封闭创面，为保证手术效果，传统方法是手术前定期局部换药，以清除坏死组织分泌物，刺激培养肉芽组织生长，疗程较长，效果较差。创面封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，vsd），是近年来报道的新的创面处理方法，具有使感染局限、引流充分、促进肉芽组织生长的优点。我科自2007年6月至2010年6月应用封闭负压吸引技术作为躯干部ⅳ期压力性溃疡的手术前治疗措施，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2007年6月至2010年6月我科躯干部ⅳ期压力性溃疡患者20例，男性14例，女性6例，年龄35-76岁，平均年龄53岁，其中各种原因所致的截瘫患者17例，昏迷后患者3例，均无糖尿病史，均无重度营养不良，20例均为单处压力性溃疡创面，位于骶部8例，肩胛部5例，侧胸壁4例，腰椎部2例。创面面积4×6cm2-9×10cm2。对照组为2007年以前我科收治的采用常规换药的同类患者20例，平均年龄51岁。
1.2 材料
医用泡沫材料，主要成分为多聚乙烯醇，有极强的吸附性和透水性，质软而抗张力强；引流管为多侧孔的硬质硅胶管；生物半透性薄膜有良好的透氧和透湿性能，能防水和防止细菌侵入，可观察创面情况；负压吸引治疗机，附带引流瓶；吸引连接管。以上材料均为威海高分子生物集团生产。
1.3 方法
①创面清创，清除感染及坏死组织。②根据创面形状、大小裁剪医用泡沫材料，将材料敷帖于创面，与创缘缝合固定，深创面可用一块以上海绵重叠覆盖。③将多孔引流管的多孔端插入海绵，另一端由创旁皮肤引出。④用贴膜封闭整个创面。⑤吸引连接管连接负压吸引治疗机，调整负压至350-400mmhg。⑤引流7-10d后,揭开薄膜及泡沫材料，根据创面情况决定继续封闭引流或者行手术治疗。
1.4 统计学处理
所测数据以均数±标准差（x±s）表示，组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用方差分析，p值<0.05为差异有显著性。
1.5 护理观察
观察医用泡沫材料的贴附情况，薄膜下有无积液，薄膜及管道有无漏气，引流管是否通畅，及时予以处理。
2 结果
20例患者应用封闭负压引流治疗后10到14d后，创面肉芽组织增生明显，肉芽新鲜致密，分泌物少，无水肿。创面面积亦有不同程度缩小。行皮片手术后，19例患者皮瓣良好成活，仅1例皮瓣尖端边缘少许坏死，经换药后，创面在术后2周内完全愈合。
表1 封闭负压临床效果观察（x±s）
3 护理
3.1一般情况的护理：
对于封闭式负压引流疗法治疗的患者，要注意监测生命体征，若体温持续升高，说明感染有继续加重的可能；要观察创面引流是否有效；并给予有效的抗感染治疗。创面位于骶部的患者排便时要注意选用合适的接便器，避免污染创面敷料。注意按时翻身、按摩，并随时注意保持室内卫生和适宜的温度、湿度。患者翻身时避免拖、拉、拽等动作，以免刺激皮肤。
3.2封闭负压的观察和护理：
保持一定的负压值（350-400mmhg），观察封闭式负压引流是否通畅，若创面敷料隆起，创面潮湿且有液体聚集提示引流管堵塞或连接管压折，应立即处理，如有管道堵塞时可用0.9%氯化钠10-20ml冲洗管道，防止管道扭曲，引流管应该置于处理后创面腔隙的最低点，注意观察并记录引流的量、性质和气味。每天用75%酒精消毒创缘周围皮肤。观察引流管是否压迫创缘皮肤，引流管与创缘皮肤之间应用纱布进行有效衬垫，防止出现皮肤压伤。创缘皮肤若出现红肿、红泡，提示对生物透性薄膜过敏，应每48-72小时更换敷料一次或立即停用，直至创面反应消失[1]。
3.3饮食营养的护理：
注意全身营养状况的监测，改善全身营养状况，按照少食多餐的原则，指导患者多进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食，注意补充一些维生素及微量元素。必要时可变换烹饪方式，加强患者食欲。对部分营养状况较差、食欲较差、或摄入有困难的患者，请营养医师对患者一般情况、胃肠功能情况进行评定后，并结合各项化验指标，配置营养餐及匀浆膳，改善患者营养状况，促进创面生长。
3.4心理护理：
应与患者进行有效的沟通，详细介绍封闭负压引流的原理、方法、对创面的优点，应用过程中可能出现的问题以及处理措施，消除其紧张心理，减轻其心理负担，关心体贴患者，安慰鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗及护理。
4 讨论
压力性溃疡是指机体骨突出部位皮肤软组织长时间受压，局部血流受阻产生的缺血性坏死，以往被称作褥疮或压疮[2]，在临床上较为常见。根据其病理变化，临床过程分为四期，其中ⅳ期为深度溃疡期，指坏死层次到达肌肉组织或骨组织，创面难以自行愈合，多需手术封闭创面。为保证手术效果，在手术前需采取一定的治疗及护理措施，以清除坏死组织，控制感染，待创面肉芽组织形成后，再行皮瓣或植皮手术治疗，传统的创面处理方法为一定程度的清创后，定期局部换药治疗，以引流坏死组织分泌物，刺激培养肉芽组织生长，需多次换药处理，疗程较长，肉芽组织生长缓慢，效果较差。
封闭负压引流技术，最早由德国人fleischmann在1993[3]年报道应用，是近年来用于治疗各种急、慢性创面的日趋成熟的治疗方法。其原理是将多聚乙烯醇泡沫材料填塞于机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点状引流变为全方位引流；以生物半透膜作为全密封材料，封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源连接，使创面处于一个全面封闭负压引流状态。该状态具有以下优点：①可以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外，降低局部水肿；②可以促进周围的毛细血管加速再生，促进血液循环，加快创面的肉芽组织均匀整齐地生长，缩小腔隙及创面；③可以隔绝外环境对创面的污染，防止继发性感染，其促进血液循环的作用也可减轻局部感染。
鉴于封闭负压引流技术的以上优点，我们将其作为ⅳ期压力性溃疡的术前处理措施，取得良好的效果。我们的研究表明，与传统的换药方法相比，封闭负压引流可保持7-10d，不需要频繁更换敷料，从而减轻了频繁换药给患者带来的痛苦，减轻了医护人员的工作量。这种方法能明显提高ⅳ期压力性溃疡的手术治愈率，可以缩短住院时间，虽然材料本身费用较高，但由于住院时间缩短，患者的住院总费用实际上是降低的。在使用过程中，我们还发现，该方法对于某些较为表浅的面积较小的ⅳ期压力性溃疡患者，如果及时应用该治疗措施，可起到无需手术而使创面完全愈合的效果。由此我们认为，对于不适合手术的患者，如其条件允许，可连续应用封闭负压引流技术至创面完全愈合。
这一新技术在临床的应用也为护理工作者提出的新的课题。通过临床护理工作实践，我们发现该治疗措施护理成功的关键在于维持有效的负压，保持通畅的引流。躯干部压力性溃疡患者创面主要位于身体背侧，为避免创面受压，要准备多个垫枕，使患者维持合适的，既让患者感觉舒适，又让引流管处于悬空状态，不受压及弯曲打折，利于引流。密切观察负压治疗机仪表盘的负压显示情况，如有变化，需及时查找原因，查看泡沫敷料是否贴附紧密、半透膜敷料是否漏气、引流管是否通畅等，及时排除故障。
患者创面需要持续的负压引流，在引流液中含有大量的营养物质，应指导患者应用高蛋白、高维生素饮食，来补充营养的流失，促进创面组织的修复和再生，必要时可根据实验室检验的结果，给予患者必要的静脉营养物质的补充。我们在临床实践中观察到，进食功能及营养状态好的患者其创面恢复效果比有摄入困难及营养状态差的患者要好。
参 考 文 献
[1]蒋琪霞，刘云，徐薇，等.负压伤口治疗关键技术的研究进展[j].医学研究生学报，2007,20（6）：656-659.
[2]杨宗成，主编.中华烧伤医学.北京：人民卫生出版社，2008，265.
[3]fleischmann w, strecker w, bombelli m, kinzl l. [vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures].unfallchirurg 1993;96(9):488-92.