关于朝阳区“十一五”期间城乡医疗条件差异的研究

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摘要： 本文对比北京市朝阳区在第十一个五年计划（2006年——2010年）期间城乡医疗条件方面的差异情况、差异原因，并列举此期间北京市出台的相关政策及在朝阳区内的实施情况，展现北京实现医疗保险制度全覆盖，进入全民享有医疗保险时代的曲折历程与朝阳区城乡医疗条件差异在此过程中发生的巨大改变。

关键词： 北京市朝阳区 “十一五”期间 医疗条件 城乡差异

“十一五”时期，北京市新一轮深化医药卫生体制改革全面展开，覆盖城乡的医药卫生服务体系逐步完善，疾病防治能力迅速提高，基本医疗保障制度稳固发展，卫生投入逐年增加，人民群众健康水平逐步提高。

一、影响城乡差别变化的因素

我国城乡差别逐渐拉大的原因非常复杂，既有经济、市场等因素，又有文化、历史等因素;既有结构性因素，又有政策性因素。从经济角度分析，城乡劳动生产率的差距必然导致城乡居民收入的差距；市场化带来的“马太效应”也必然导致城乡差距逐步扩大，这是经济社会发展的规律。从历史角度分析，长期以来重城轻乡的非均衡发展战略仍在影响城乡居民收入分配格局，是农村在各方面落后于城市的重要因素。从体制安排角度分析，城乡差别的变动又与城乡分割、城乡有别的制度和政策安排密不可分，与该时期经济体制改革和经济政策的演变密不可分。

二、城乡医疗现状

改革开放三十多年以来，中国的国民经济和人民生活水平得到了飞速发展和不断提高，卫生事业规模空前扩大，但医疗卫生事业的发展，特别是政府对公共卫生和疾病预防的投入，仍滞后于社会经济发展的需要。我们的医疗条件虽然有所改善，但并不是改革开放初期的医疗资源短缺造成就医难问题，而是由于资源分配不均和承受能力不够而形成的看医难和看医贵问题，可见中国的医疗改革将医疗推向市场的措施需要进一步改进。

医疗卫生与人类本身的生存发展和生活质量休戚相关。人类的健康发展不仅是社会生力发展的首要条件，而且是人类一切社会生产活动所追求的最终目标之一。随着一个国家经济发展和人民生活水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求日益增长，从而使得医疗卫生业在国民经济中的重要性日益凸显。在许多国家，特别是经济发达国家，医疗卫生已成为国民经济最重要的产业部门之一，中国的医疗卫生业相对于经济发达国家仍处于幼年时期，许多问题亟待解决。

三、城乡医疗条件对比

（一）医疗设施。

城市医疗设施水平和医疗卫生条件比较高，满足了需要，而与之相对的是，农村医疗水平和医疗卫生条件很差，乡镇医院设施不健全，难以满足农村的基本医疗需求，使得农民要到城市看病。一些城市大型医疗设备超过实际需求，与之形成对比的却是农村疾病预防和检测所需经费的短缺。特别是医疗推向市场以后，使得乡镇医疗机构纷纷倒闭关门，农村医疗设施进一步减少。

1998年国务院机构改革后，随着职能的转变，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农民减负等一系列政策性问题，不是哪个部门能单独解决的，故社会保障部门近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作，导致农村医疗保障工作实际处于“两不管的真空地带”。而城乡医疗卫生资源资源分配不合理，更是拉大了城乡差距。

（二）医疗保障。

城市居民大多参与了社会医疗保险，有医疗补贴或享受公费医疗，在一定程度上已经缓解了医疗开支，但对于下岗职工来说，由于医疗关系没有接受单位，使得支付医疗费用相对困难。而在农村，没有医疗保障，虽然对医疗保险有一定的意识，但更多的是顾虑，需要独立承担医疗费用，农民家庭中患大病者的治疗费用靠家庭积蓄支付，同时依靠大家庭中的其他成员（如兄弟之间）互相帮助解决或向亲戚、村里与其关系好的人借债解决。

无论是农村还是城市，疾病的诊断与治疗都还比较方便，特别是小病的治疗，医疗水平有了一定的提升。在医疗服务方面，各种类型的医疗服务提供者，尤其是医院，已经全面走向市场化。来自政府的拨款占其收入的比重已经微不足道，而所谓的“业务收入”，也就是医疗服务收入和出售药品的收入，成为其收入的主要来源。因此，所有医疗服务提供者成为以服务换取收入的组织；尽管如此，大多数医疗服务提供者依然是公立机构，而且在国家推出医疗机构分类改革之后注册成为“非营利组织”。虽然在某些地方出现了医疗服务民营化的试验，但是总的来说这一做法尚未成为改革的主流。

（三）医疗支出。

城市居民会有一些预防性的医疗支出，而农村居民的医疗支出则集中在治疗性支出上，城市与农村医疗观念依然存在差距，是因为农村居民既受到经济水平的制约，又受到当地医疗环境的制约。农村预防工作相对很薄弱，人员和资金投入不足。

（四）就医能力。

对于一般的小病，基本上城市和农村居民都有治疗能力，对于一般疾病城市居民基本都有能力治疗，农村居民则能力有限，对于重病，城市和农村居民都存在不同程度的困难。特别是农村的老年群体，由于大多数没有经济来源，靠儿女来负担，其医疗能力很差。

四、统筹城乡医疗保障体系存在的主要问题

（一）管理体制不顺，制度之间衔接不到位。

一是城镇职工基本医疗保险明确由人力资源和社会保障部管理，而新农合归口国家卫生部管理。

二是由于新型农村合作医疗与城镇居民合作医疗出现各自不同的上级主管部门，不同业务要求使经办机构工作压力加重，统筹后要求按不同户籍性质、不同参保档次实行基金分账核算使工作难度加大。

三是由于城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险制度是不同时期、针对不同的人群而推出的，并由不同的主管部门管理，各项制度之间没有具体的衔接办法和措施，使制度的系统性较差。三条轨道各自行驶，制度上的漏洞在实施过程中逐步带来操作和效果的不协调，直接影响到医疗保险制度所要达到的目的。

（二）筹资范围、方式、标准差异较大。

一是筹资方式不一致。城镇职工基本医疗保险制度是所有用人单位按照属地管理原则，为本单位职工参加城镇职工基本医疗保险，依据国家的法律强制征集基本医疗保险费，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，经办机构或地税机关负责基本医疗保险费的征收；新型农村合作医疗保险和城镇居民合作医疗保险制度是由政府主导、引导、支持，城乡居民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，资金筹资由镇街合作医疗管理办公室或村（社）居委会负责筹集。

二是缴费差额大。城镇职工基本医疗保险实行区县统筹，统筹成层次低，从而形成全市的缴费标准不统一。而城镇居民合作医疗保险全市标准统一，城镇居民合作医疗保险2010年筹资标准为：一档140元（个人缴费20元，财政补助120元），二档240元（个人缴费120元，财政补助120元）。由此可以看出城镇职工基本医疗保险的筹资标准高于新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗保险很多倍。

（三）报销补偿标准、就诊流向存在差异。

一是由于城镇职工基本医疗保险的缴费标准与新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗各自的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额都不一样。而且没有实行全市市级统筹，各个区县的政策与主城区的政策不一致，以至于各个区县间的起付标准、报销补偿比例、最高支付限额又都不一样。

由此可以看出，城镇职工基本医疗保险报销比例高于新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗，最高支付限额还有大额补充医疗保险作保障，大额补充医疗保险每人每年最高可报40万元，真正让患重病、大病的参保职工无后顾之忧。但新型农村合作医疗和城镇居民合作医疗保险目前的政策只能解决普通疾病的报销，一旦遇上参保居民患重病、大病的，就会因为最高支付限额的限制，导致新的因病致贫、因病返贫的现象出现。

二是城镇职工与城乡居民的医疗需求不一样，城镇职工基本医疗保险人群多数在区医疗机构就诊。

（四）合作医疗保险城乡之间、一二档之间参保人数的巨大差距增加了管理的难度，基金相互挤占在所难免。

一是补偿比例2009年有所提高，参保群众医疗需求得到进一步释放；二是一级医疗机构住院起付线低，参保群众有门诊转住院治疗的意愿和行为；三是定点医疗机构（特别是乡镇卫生院）点多面广，监管难以完全到位，医疗机构未严格掌握住院指征，门诊病员住院化问题突出。

（五）定点医疗机构服务水平有待改善。

我市基层卫生院服务能力较弱，医疗技术水平较落后，医护人才紧缺，医疗设施简陋，不能从根本上解决农民就近就医的问题。医疗机构普遍存在的过度服务、诱导医疗需求、不合理用药，药品费用偏高、小病大治、门诊住院化等现象，个别医疗机构甚至存在违规行为，这在一定程度上降低了参保居民享受医疗待遇的水平。

五、对统筹北京市城乡医疗发展的几点建议

（一）深化医疗体制改革。

1.建议对各级公立医院（特别是三级大型医院）的所有制进行改造，以解决产权虚化、医院非医疗人员过多、运行效率低、浪费较大的问题。可选取1或2个市属三级甲等医院借鉴其他系统国有企业股份制改造的正反两方面经验进行试点。为了稳妥，可以先实行国家控股，医院员工入股，并广泛吸引其他来源的资金，以解决国家投入不足的问题，加速我市大型医院的现代化进程，保持在全国的领先地位。医院运行效率提高后，有利于降低医疗的收费，提高医疗质量，为我市乃至全国人民群众提供更好的服务。

2.建议打破目前医疗卫生机构管理体制的条块分隔状态，纵向整合三级医疗机构，以1所市属三级甲等大型医院为龙头，组建覆盖城乡、责权利一体化的医院集团，每个医院集团包含1所三级医院、1~2所二级医院和5~10所一级医院。以此来整合现有卫生资源有利于支援基层（特别是农村）医院，保证有高水平的医务人员坚持在基层和农村工作，并有助于成功构建城乡一体化的公共卫生体系和三级卫生医疗网络。

3.重新建立层次清楚的三级（一、二、三级医院）医疗网，真正实现群众小病去社区卫生点（村卫生所）或一级医院，常见病、多发病去二级医院，疑难重症和大病在三级大型医院或专科医院诊治。

（二）加速转变政府医疗卫生行政管理部门的职能。

建议政府医疗卫生行政管理部门职能切实转移到加强公共卫生的管理上来。实现吴仪副总理在2004年4月8日全国卫生工作会议上提出的各级政府卫生行政部门转变职能的要求。即从微观管理到宏观管理、从直接管理到间接管理、从行政管理到依法管理、从单位管理到行业管理的转变。向食品和药品监督管理局学习，立即由直接办医院改为依法管理医院，与北京市各级医疗机构脱离行政上的上下级关系，认真执行行政许可法，坚持依法行政。依法加大对属地各级各类医疗机构运行的监管力度，在公共媒体上建立违规通报的制度。

（三）出台公共卫生法，依法加速完善北京市公共卫生体系构建。

2003年北京SARS疫情的爆发，让我们认识到公共卫生建设关系到最广大人民的切身利益，关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现。据了解，北京市政府的公共卫生建设行动方案中没有提到制定公共卫生法，我们建议政府尽快出台公共卫生法，依法建立公共卫生体系。政府除加强疾病控制中心、卫生监督所和执法大队的建设外，应该重点加强城乡统一标准的基层一级医院和社区（村）卫生站的建设，使之尽快全面承担起妇幼保健、婴幼儿计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理、康复治疗、健康教育、老年病治疗和护理、精神和心理卫生疾病的防治、慢性病治疗和监控、上报各种基本数据、配合上级医院实施重大疾病普查等公共卫生的任务。据调查，大兴区突出城乡统筹发展的工作思路，建立城乡统一标准的社区和村卫生服务站，在创建全国社区卫生服务示范区复核中得有关专家的肯定，值得全市各区、县借鉴。

（四）建议改革财政投入体制。

重点对承担公共卫生体系基础作用的一级医院和社区、农村卫生医疗站给予保障，确保构建公共卫生体系的资金需求，建立承担公共卫生任务的补偿机制。

（五）调整北京市医疗卫生机构的地理布局。

按照北京市现有城乡人口分布、居住区和交通等情况，重新调整北京市医疗机构的地理布局，将三环路以内老市区的三级大型医院逐步向四环路以外、六环路之内搬迁，或者结合北京市规划中的新城建设，新建或改建若干所三级大型医院。重新调整医院布局应以鼓励城市中心区三级大型医院在新城区、规划范围内新建和改建医院为主，以原城市中心区医院建在新城分院、或者直接组建医疗集团的方式实现我市医院部局的调整。采取上述方式进行医院布局调整有以下六方面的优势：

有效借助著名医院的品牌效应；

总院可以从人力、物力全力支持分院，保证医疗质量；

总院的专家可以直接到分院出诊，方便群众；

分院与总院集中采购医疗设备、材料，有助于降低医院的运营成本，提高效率；

减少不同级别医院的转诊环节，避免重复检查和重复书写病历，对抢救病人十分有利；

总院和分院可实行双向转诊制度，实现资源共享。

目前，从北京市的城乡差异考虑，医院布局应该以城市带动乡村，以群众看病就近、方便、经济和有效为原则，统筹城乡医疗卫生资源，最终实现城乡共同发展。

（六）进一步加大医疗卫生的资金投入。

从财政预算的绝对量和百分比两个方面加大对医疗卫生事业的投入力度，保证构建公共卫生体系的需求，重点建设基层一级医院和社区、农村的医疗站。同时对我市三级甲等大型医院在国内处于领先地位的重点学科给予重点扶持，至少不减少其资金投入，可以考虑拨付专项医学科研经费资助重点学科，确保其领先地位，并赶超国际先进水平。另外，发挥市、区（县）和乡镇三级政府的作用，根据各地经济发展情况，不断、稳步增加对医疗卫生的投入数额，使医疗卫生事业的发展，与社会经济发展和社会进步基本协调。

此外，建议政府调整有关政策，允许不同渠道的资金进入医疗卫生领域，以弥补政府资金投入的不足。因为从世界范围上看，医疗卫生经费完全靠政府投入的国家寥寥无几，主要是北欧国家、英国和我国台湾地区等，他们的共同特点是人口少、政府富裕，像美国这样的超级大国都负担不起医疗卫生由政府全额投入的巨额经费。同样我国政府即使将来达到小康水平也不可能全额负担医疗卫生经费。所以，有效吸引其他渠道的资金投入医疗卫生事业势在必行。

（七）综合调整医疗收费、基本医疗保险和药品生产流通体制的政策。

1.积极推进医药分家。如果上述医疗体制改革进展顺利，可以适时考虑开始推进医药分家，解决长期困扰医疗卫生事业的以药养医的问题。其前提是调整医疗收费价格，合理提高诊费和手术费，体现卫生技术人员的劳务价值。

2.改变现行医疗收费体系。建议将目前医院收费的累加式改为单病种封顶体系，鼓励使患者花费最低、诊疗时间最短、疗效果最好医院（主要是医生）吸引更多病人就医。

3.加快推进医疗保险制度的改革。推进医疗保险制度改革，健全劳动保障局城市医疗保险体制，建立竞争机制。建议调整原有政策，扩大参加医保人员选择就诊医院的范围，充分尊重参加医保人员就医的选择权。医保局由粗放型选择医院逐渐过渡到具体选择医生，选择让病人找花钱最少、诊疗时间最短、效果最好的医生看病；实现在社会零售药店购买的处方药能报销。推进各种补充医疗保险制度，开发多品种、分等级的医疗保险品种，以满足不同人群的需求，使商业医疗保险与基本医疗保险共存。

（八）多渠道解决人才不合理配置问题。

城乡医疗实现统筹的关键是医疗人才配备问题，所以，必须花大力气解决农村和基层医院人才短缺和断档问题。

1.建议制定人才优惠政策，利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到城乡基层（尤其位于城乡结合部和农村）的医院工作。可以考虑对大型医院去基层医院工作的同志参照北京干部政策，给予较高数额补助和休假。

2.根据农村需要，在首都医科大学招收一批适应在基层和农村医院工作的全科医师，或者将在基层和农村医院工作的低学历医生再选送至首都医科大学深造，学费可以由乡镇、区县和市政府分担。

3.如果组建医院集团，可以由集团统一调配医生轮流在基层和农村医院工作，从而从机制上根本解决基层和农村医院人才短缺的问题。

六、朝阳区实施情况及改善的效果

2012年，为加强朝阳区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店管理，充分利用卫生资源，方便参保人员就近就医，根据北京市人民政府印发的《北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》市人力资源和社会保障局印发的《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》和《关于做好本市城镇居民参保缴费与社保卡发放工作有关问题的通知》规定，城镇老年人个人缴费金额为每人每年300元；学生儿童个人缴费金额为每人每年100元；城镇无业居民个人缴费金额为每人每年600元，其中残疾的无业居民个人缴费金额为每人每年300元。符合参保条件的城镇居民，凡是采取现金缴费方式的，就应按照街道（乡镇）社会保障事务所、各类学校与托幼机构规定的时间一次性足额缴纳医疗保险费。医疗条件在各个方面都有了进一步的改善。

政府采取城乡共同享受优秀医疗资源的供给、推进城乡一体化设计的方式，通过医疗服务体系再造，城乡一体化医疗供给，实现城市农村的“共赢”，从而缩小城乡之间的差距，政府对医疗进行相应的补贴。与此同时加大对城乡医疗机构的宣传内容，让朝阳区居民更好地了解现状，达到相对平衡与完善的效果。

参考文献：

［1］闵学冲.城乡差别变化的政策因素研究［J］.中国合作经济，2010（10）.

［2］城乡医疗现状调查报告［R］.

［3］中国城乡医疗保险统筹现状研究［R］.